Leczenie ran powstałych na skutek odmrożeń
Leczenie ran Newsy Odmrożenia Pod sliderem

Leczenie ran powstałych na skutek odmrożeń

Ten tekst przeczytasz w 5 min.

Komfort termiczny naszego organizmu to temperatura 36,6°C. Zwiększone ryzyko wystąpienia odmrożeń zachodzi w temperaturze otoczenia ok. -0,55°C, ale czasem nawet w temperaturze dodatniej, ok. 2°C. Indywidualne odczuwanie zimna następuje przy temperaturze skóry poniżej 28°C, bólu przy ok. 20°C, drętwienia poniżej 10°C. 

Odmrożenie to termiczne uszkodzenie tkanek narażonych na działanie temperatury o wartości poniżej punktu zamarzania. W procesie powstawania odmrożeń główną rolę odgrywają dwa czynniki: mechanizm naczyniowy oraz indukowana działaniem niskiej temperatury reakcja zapalna. Te dwa czynniki często są niedoceniane i pomijane. Pierwszy czynnik, czyli mechanizm naczyniowy polega na silnym obkurczeniu obwodowego łożyska naczyniowego, związany jest z aktywacją skórnych receptorów zimna. Drugi czynnik to indukowana działaniem niskiej temperatury i przedłużona reakcja zapalna, która związana jest z działaniem takich mediatorów jak tromboksan A2 (TXA2), prostaglandyna E2 (PGE2), prostaglandyna F2 (PGF2).

Wczesne postępowanie chirurgiczne z raną odmrożeniową

Jak podają autorzy Stanowiska Polskiego Towarzystwa Medycyny i Ratownictwa Górskiego w sprawie leczenia odmrożeń, praktyka chirurgiczna w odmrożeniach do tej pory ograniczała się do amputacji niedokrwiennych fragmentów ciała. W szpitalach, w których ze względu na lokalizację od lat zajmuje się leczeniem ran odmrożeniowych, amputacja była postępowaniem z wyboru, która odroczona była do czasu, w którym tkanki martwicze demarkowały się.

Szeroka diagnostyka, którą wprowadzono (szczególnie scyntygrafii i angio-NMR) spowodowała, że już w pierwszych dobach po rozmrożeniu możliwe było dokładne określenie zasięgu martwicy oraz wykonanie wczesnej nekretomii z jednoczasowym pokryciem płatami unaczynionymi.

Dzięki takiej procedurze rozmiar amputacji zostaje ograniczony. Pozwala to również na uniknięcie infekcji, wczesną rehabilitację i skrócenie czasu postępowania z raną. Z uwagi na tkankę tłuszczową podskórną, która tworzy zbyt grubą wyściółkę „neopalców” wyniki czynnościowe i estetyczne są znacznie lepsze od amputacji, ale nie idealne.

Zgodnie z nowymi metodami leczenia farmakologicznego, które mają za zadanie odwrócić zjawisko wykrzepiania wewnątrznaczyniowego w miejscu odmrożenia, wykonuje się jedynie zdrenowanie pęcherzy. W swoim płynie zawierają one prostaglandyny o działaniu proagregacyjnym i wazokonstrykcyjnym. Natomiast debridement, czyli opracowanie chirurgiczne rany należy wykonać zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami chirurgii.

Nie ma zasad postępowania z pęcherzami odmrożeniowymi

Nie ma dowodów naukowych przedstawiających i określających zasady postępowania szpitalnego z pęcherzami odmrożeniowymi, z ich treścią surowiczą oraz krwistą. Następnym, niezwykle istotnym krokiem w postępowaniu z raną odmrożeniową jest powstrzymanie kolonizacji bakteryjnej, by uniknąć infekcji niedokrwionych tkanek.

Niezwykle ważna jest codzienna aseptyka i antyseptyka, wykorzystująca środki chemioterapeutyczne o działaniu miejscowym, jak chlorcheksydyna czy povidon jodu.

Nie dla antybiotykoterapii przy ranach odmrożeniowych

Antybiotykoterapia przy leczeniu ran odmrożeniowych powinna być stosowana jedynie w szczególnych przypadkach, takich jak np. niestabilna cukrzyca lub immunosupresja. Antybiotykoterapia miejscowa nie zapobiegnie ani nie zwalczy infekcji, a może spowodować lekooporność flory bakteryjnej. Tkanki, które uległy martwicy pomimo fibrynolizy i tlenoterapii hiperbarycznej powinny być tak zabezpieczone, aby martwica była sucha i jałowa, prowadząc do ich mumifikacji.

Sucha martwica jest szczelnym opatrunkiem biologicznym. Chroni on ziarninę, która tworzy się pod nim. Chirurgiczną nekretomię (przeprowadzając amputację na otwarto) wykonuje się po rozpoczęciu demarkacji, czyli oddzieleniu się suchej martwicy od naskórkującej zdrowej części. Pierwotne zamknięcie zdrową skórą wymagałoby skrócenia kości, by założyć szwy beznapięciowo. Nie należy dążyć do tego, ponieważ dobre efekty można uzyskać poprzez wdrożenie leczenia podciśnieniem, którym można objąć całe stopy lub ręce.

Ziarninowanie i naskórkowanie, które zostało przyśpieszone pod wpływem podciśnienia pozwala na zamknięcie rany na kikutach bez konieczności przeprowadzania zabiegu. W sytuacji, gdy nie ma możliwości wykonania trombolizy i uniknięcia amputacji, zabieg amputacyjny powinien odbyć się w ośrodkach specjalizujących się w chirurgii rekonstrukcyjnej. Pozwoli to ograniczyć rozmiar okaleczenia.

Odmrożenie jest raną, która powstaje po działaniu obniżonej temperatury otoczenia. Odmrożenia mogą dotyczyć powierzchownych warstw naskórka, skóry właściwej lub głębszych struktur. W przypadku nieodwracalnych zmian spowodowanych odmrożeniami, zachodzi konieczność amputacji, którą stosuje się by uratować życie pacjenta.

Czynniki ryzyka rany odmrożeniowej:

  • Wiek do 20 r.ż. lub po 60 r.ż.
  • Płeć żeńska
  • Wiatr
  • Wilgoć
  • Hipoglikemia
  • Ujemny bilans energetyczny (ograniczona produkcja ciepła, ograniczone protekcyjne działanie dreszczy)
  • Stosowanie beznodiazepin
  • Stosowanie beta-blokerów (wazokonstrykcja naczyń)
  • Nadużywanie alkoholu (ograniczona percepcja zimna)
  • Zespół Reynauda oraz inne zaburzenia krążenia obwodowego
  • Utratę ciepła potęguje parowanie bezpośrednie ze skóry, z uwagi na to, że konieczna jest wtedy dodatkowa energia na przemianę wody ciekłej w stan gazowy, czyli parę wodną.

Pierwsze kroki w leczeniu rany odmrożeniowej

Rany spowodowane odmrożeniem wymagają szybkiej interwencji. W przypadku, gdy odmrożona część ciała jest koloru bladego, należy możliwie szybko przywrócić w niej krążenie krwi. Początkowy etap leczenia rany termicznej powinien polegać na szybkim ociepleniu kończyn oraz masażu wirowym. Ogrzewanie zaatakowanej kończyny powinno odbywać się w coraz wyższej temperaturze. Rozpocząć wodą o temperaturze 25-30°C, a po kilkunastu minutach 38-40°C. Taki zabieg należy wykonywać do momentu, w którym tkanki uzyskają odpowiednią temperaturę.

Ogrzewanie odmrożonych części ciała może powodować nieprzyjemne mrowienie, a nawet bardzo bolesne pieczenie. Uszkodzone niską temperaturą miejsca po zabiegu kąpieli można nacierać niewielką ilością 70% alkoholu etylowego do momentu, w którym skóra będzie różowa. Po tym zalecane jest założenie jałowego opatrunku z grubą warstwą waty. Dopiero tak zaopatrzony chory, powinien trafić do szpitala.

4 stopnie odmrożeń

Z racji tego, że zmiany w tkankach rozwijają się pod wpływem niskiej temperatury stosunkowo wolno, mogą pojawić się na ciele nawet po kilku godzinach. Rany spowodowane termicznym uszkodzeniem tkanek sklasyfikowane są w zależności od zmian i wyglądu uszkodzonego miejsca. Wyróżnia się 4 stopnie odmrożeń:

  • Stopień I– po krótkim zblednięciu, pojawia się zaczerwienienie z lekko sinawym odcieniem, obrzękiem oraz pieczeniem i uczuciem zdrętwienia. Jest to następstwo czasowych zaburzeń krążenia i ostrego stanu zapalnego. Pacjent najczęściej odczuwa mrowienie i drętwienie tkanek, które zostały poddane działaniu zbyt niskiej temperatury.
  • Stopień II– objawia się tworzeniem pęcherzy, które mają w sobie płyn surowiczy lub płyn surowiczy z domieszką krwi. Pojawia się znacznie większy niż w omdrożeniach pierwszego stopnia obrzęk, zaczerwienienie i zasinienie. Tego typu odmrożenia pozostawiają po sobie długotrwałe obrzęki oraz przebarwienia skóry. Przy odmrożeniach od II stopnia należy aplikować surowicę przeciwtężcową.
  • Stopień III– rany odmrożeniowe III stopnia charakteryzuje martwica skóry, niekiedy również i tkanek, które zlokalizowane są głębiej (łącznie z kością). Treść pęcherzy odmrożeniowych staje się krwista, co najczęściej świadczy o uszkodzeniu struktur tkankowych. Po oddzieleniu się części martwiczych tworzą się ubytki. Goją się one przez ziarninowanie.
  • Stopien IV –odmrożenia tego typu atakują całą część ciała, np. palec i kości. Urazy te dotyczą pełnej grubości skóry właściwej. Mogą obejmować mięśnie szkieletowe oraz kości. Są na tyle poważne, że najczęściej nie jest możliwe uratowanie odmrożonej części ciała.

Jak dochodzi do odmrożenia?

Pierwotną reakcją autonomiczną na niską temperaturę jest obkurczenie łożyska naczyniowego. Działanie zimna ogranicza skuteczną perfuzję dystalnych części ciała. W konsekwencji powoduje to ból, drętwienie, zaburzenia czucia i ruchu, a także obrzęk. Kryształki lodu docierają do przestrzeni międzykomórkowych, a nawet samych komórek. Uszkadzają wtedy ich strukturę oraz funkcjonalność. Skutkuje to przesunięciami jonowymi, dyfuzją płynu na zewnątrz błony komórkowej oraz ostatecznie utratą płynu wewnątrzkomórkowego.

W procesie ocieplania tkanek kryształki topią się i wytwarzają wodę. Powoduje to nasilenie obrzęku oraz miejscowy stan zapalny. Równowaga pomiędzy obkurczaniem a rozszerzaniem się łożyska mikrokapilar zostaje zaburzona. Skutkuje to wzrostem przepuszczalności oraz gotowością do wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Zmiany, które zachodzą nasilają obrzęk, obkurczenie naczyń krwionośnych, zakrzepicę, martwicę niedokrwienną oraz nieodwracalnego zaprzestania funkcji mikrokrążenia.

Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Medycyny i Ratownictwa Górskiego w sprawie leczenia odmrożeń amputacja jest przejawem niepowodzenia w leczeniu, a nie leczeniem z wyboru. Postępowanie chirurgiczne na wczesnym etapie polega na zdrenowaniu pęcherzy w warunkach aseptyki oraz codziennej pielęgnacji ran, przy użyciu miejscowych antyseptyków. Zabieg usunięcia martwiczych tanek (nekretomię) wykonuje się po kilku-klikunastu tygodniach, planując zabieg rekonstrukcyjny.

Odmrożonych części ciała nie należy nacierać śniegiem ani zimną wodą, ponieważ może to pogorszyć stan rany odmrożeniowej. Ważnym jest również to, aby osoba z odmrożeniem przyjmowała ciepłe posiłki czy płyny.

Źródło: „Leczenie ran”, 2018;15(1):25-33 „Odmrożenie – Czy amputacja zawsze okazuje się konieczna? Opis przypadku”, Bartosz Cybułka; medonet.pl; medycynagorska.pl

Przeczytaj także: Rany i owrzodzenia nowotworowe

Przeczytaj bezpłatnie artykuł w czasopiśmie „Chirurgia Plastyczna i Oparzenia”:

Leczenie odmrożeń z zastosowaniem substytutu naskórka – opis przypadku

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *