Badanie fizykalne pacjenta z raną jest kluczowym elementem, który pozwala na prawidłowe zaplanowanie leczenia. Obejmuje dokładną ocenę rany m.in. pod względem jej rozmiaru, głębokości, lokalizacji, a także obecności dodatkowych objawów. Jak prawidłowo przeprowadzić badanie fizykalne? Z jakich narzędzi korzystać?

Autor: dr n. med. i n. o zdr. Elżbieta Szkiler, pielęgniarka, ekspertka w dziedzinie leczenia ran
Standard opieki nad chorym z raną WBP
Podstawą wszystkich prowadzonych terapii u pacjenta z raną jest zawsze dokładne badanie fizykalne, które obejmuje stałe elementy określone w paradygmacie WBP (ang. Wound bed preparation) i wskazane w standardzie postępowania z chorym z raną przewlekłą/niegojącą się.
Standard opieki nad chorym z raną WBP | |
Ocena stanu zdrowia chorego z owrzodzeniem. | |
Wywiad medyczny, obejmujący choroby współistniejące, przyjmowane leki , alergie, ocenę wyników badań dodatkowych (zależnie od potrzeb – morfologia z rozmazem, CRP, OB, Kreatynina + eGFR, EKG, RTG obu stóp, USG naczyń) oraz wywiad terapeutyczny. | |
Badanie fizykalne obejmujące umiejscowienie owrzodzenia, wygląd brzegów, dna i okalających owrzodzenie tkanek, planimetrię (lub pomiary wielkości owrzodzenia długość x szerokość x głębokość ), skalę bólu (VAS 0-10), poziom cukru we krwi, ciśnienie krwi, w owrzodzeniach troficznych – pomiar wskaźnika ABI, TBI i/lub tętna na tętnicach stopy chorej kończyny oraz wykonanie zdjęcia owrzodzenia. Ocena chorego w skalach NPIAP, Fonteine’a, CEAP, WIFi. | |
Od kiedy jest obecne owrzodzenie (czy jest pierwszym, czy nawracającym), czym i przez kogo było dotychczas leczone (ekspert, niespecjalista/laik, sam pacjent), subiektywna ocena chorego dotychczas stosowanego leczenia. | |
Wskazanie etiologii rany i postawienie diagnozy ICD10 i diagnozy pielęgniarskiej oraz ICD9. | |
Edukacja chorego w zakresie pielęgnacji owrzodzenia, poziomu aktywności, przestrzegania koniecznej ze względu na stan zdrowia diety, przyjmowania leków. | |
Dobór odpowiedniego do etiologii rany postępowania miejscowego (sposób oczyszczania tkanek, preparaty do ochrony i pielęgnacji skóry, preparaty przeciwdrobnoustrojowe w tym antyseptyki, opatrunki) i ogólnoustrojowego (w tym suplementy diety, leki OTC, żywienie, aktywizacja ruchowa) oraz metod wspomagających gojenie. |
Wywiad u chorego z raną niegojącą się WOUND
Kolejne kroki standardu obejmują wywiad (wg. anagramu WOUND), badanie i ocenę rany (wg. anagramu WOUND PICTURES) i wskazanie etiologii rany, ocenę szans gojenia rany z podziałem na rany przewlekle/niegojące się i na rany chirurgiczne. Ostatnim krokiem jest dobór terapii według triady zasad opieki nad raną systemu TIME, cech idealnego opatrunku i wilgotnej terapii ran.
Wywiad u chorego z raną niegojącą się | ||
W | What happened | Co się stało – dowiedz się o osobie i jej ranie. Zapytaj: Kto-Co-Gdzie- Kiedy- Dlaczego? |
O | Oxygen/perfusion | Czynniki do oceny poziomu tlenu wpływające na perfuzję tkanek: przepływ, gospodarka płynami, PO2, temperatura, ciśnienie krwi (blood pressure – BP), ból , stres, palenie. |
U | Underlying Faktors | Podstawowe czynniki – oceń czynniki związane z ryzykiem infekcji: wiek, mobilność, problemy psychospołeczne, nietrzymanie moczu, sen, samoopieka. |
N | Nutrition | Odżywienie – badanie przesiewowe stanu odżywienia dla wszystkich osób z raną i przeprowadzenie/zlecenie oceny odżywienia, gdy jest to wskazane. |
D | Disearse/ Drugs | Choroba / Leki – oceń choroby współistniejące i leki, które osłabiają obronę przed infekcjami: cukrzyca, obniżona odporność, stosowanie sterydów. |
Ocena rany obejmuje także skórę okalającą 5 cm wokół brzegów rany | ||
W | Wound or ulcer location | Lokalizacja |
O | Odour? | Zapach |
U | Ulcer etiology and category | Etiologia |
N | Necrosis tissue | Tkanka martwicza |
D | Drainage ? | Drenaż /wysięk |
P | Pain and suffering | Ból |
I | Induration or edema | Stwardnienie lub obrzęk |
C | Colour of the wound bed | Kolor łożyska |
T | Tunneling or sinus tract | Przetoki |
U | Undermining | Kieszenie |
R | Rednes or other | Zaczerwienienie |
E | Edge of skin | Brzeg skóry/rany |
S | Size | Wymiary |
Etiologia rany
Wśród 52 etiologii ran możliwe jest wskazanie kilku jednocześnie, w przypadku, gdy u pacjenta występuje więcej niż jedna rana – zawsze należy wykonać badanie dla każdej rany osobno. U pacjenta mogą występować rany o różnych etiologiach jednocześnie, nawet gdy są usytuowane obok siebie. Mogą to być:
- niegojące się rany chirurgiczne – rozejście się rany, zakażenie miejsca operowanego,
- niegojące się rany urazowe,
- żylna, tętnicza, chłonna, mieszana – zastój krwi i/lub niedokrwienie, obrzęki, neuropatia wywołana niedokrwieniem,
- w odleżynach – ucisk, siły tnące lub ich kombinacja, bezwład (uszkodzenia głębokie tkanek) lub hipoperfuzja (owrzodzenia terminalne),
- rany atypowe (25 etiologii, które wymagają różnicowania w biopsji), w tym:
– zapalenia małych naczyń skóry,
– zapalenia średnich naczyń skóry,
– zawały skóry,
- owrzodzenia artefaktalne (samouszkodzenia),
- rany immunologiczne – Piodermia gangrenosum,
- rany nowotworowe, w tym przerzutowe i owrzodzenie Majorlina,
- Ectyma i Ectyma gangrenosum (zakażenia skóry).
Ocena szansy wygojenia
Właściwa opieka nad chorym raną zależy od jej etiologii. Konieczne jest wskazanie szans gojenia każdej występującej rany osobno.
Szanse gojenia rany przewlekłej/niegojącej się | |||
Prawidłowo prowadzona opieka holistyczna może zmienić kwalifikację rany i może umożliwić jej gojenie. | |||
Rodzaj rany | Uleczalna/gojąca się | W fazie stagnacji/stojąca | Nieuleczalna /paliatywna albo niedokrwienna |
Przyczyny braku gojenia |
Nie dotyczy. |
Nieprzestrzeganie zaleceń, zatajone lub nowe czynniki ryzyka rany, brak odciążenia, zaburzenia perfuzji, zaburzenia odżywiania, niedostateczna diagnoza, amobilność lub unieruchomienie, niestabilne choroby przewlekł , zakażenie tkanek i/lub biofilm. | Niedostateczne utlenowanie tkanek, niedokrwienie, zmiana nowotworowa, ujemny bilans azotowy, agonia. |
Działanie |
|
Poszukać i zlikwidować przyczynę. Przeprowadzić biopsję rany, nową pełną ocenę pacjenta, skierować do zespołu interdyscyplinarnego. Ponadto konieczna jest idealna izolacja wysięku i metody wspomagające gojenie ran. | Wysoka izolacja wysięku, kontrola zapachu, likwidacja bólu, zapobieganie infekcjom, poprawa jakości życia. |
Postępowanie | Redukcja wilgoci, każda dostępna forma oczyszczania. | Skuteczna izolacja wysięku, delikatne oczyszczanie zachowawcze, unikanie oczyszczania chirurgicznego – usuwanie wyłącznie nekrotycznych tkanek, opatrunek atraumatyczny. | |
Czas gojenia | 12 tygodni, a o dużej powierzchni 18 tygodni. | Wydłużone gojenie rany. | Niemożliwa do zagojenia. |
Szanse gojenia rany chirurgicznej | ||||
Punktacja dla rany | 0 | 1 | 2 | |
Martwica (%) | 0/brak | <50% | >=50% | |
Infekcja | Kontaminacja | Kolonizacja | Infekcja | |
Wysięk / wilgotność | Wysięk średni | Wysięk duży | Odór | |
Regeneracja naskórka (%) | >90% | 90%-30% | <30% | |
Kategoria chorych | A | B | ||
Wiek (w latach) | <=70 r.ż. | >70 r.ż. | ||
Stan umysłu | Dobry | Osłabiony | ||
Samowystarczalność | Pełna | Zależny | ||
Odżywienie | Prawidłowe | Niedożywienie | ||
Choroba predysponująca | Nieobecna | Obecna | ||
Wyniki
Pewne gojenie w ciągu 12 tygodni 0–3 dla A i 0–1 dla B Gojenie niepewne ponad 12 tygodni 4–6 dla A i 2–4 dla B Trudne gojenie, nieprawdopodobne gojenie 7–8 dla A i 5–8 dla B |
||||
Systemy leczenia ran
W procesie gojenia wszystkich etiologii ran zawsze należy stosować nierozłączną triadę zasad – pomimo ,że postawały w różnym czasie, są to – system TIME (2003) lub MOIST( 2018) – obecnie TIMERS (2019) lub MOISTS (2020), cechy idealnego opatrunku (1979) i wilgotną terapię (1962).
System TIMERS | ||
ETAP | POSTĘPOWANIE | |
T | Oczyszczanie | Maści enzymatyczne, żele aktywne, opracowanie mechaniczne i chirurgiczne, biochirurgia, hydrochirurgia, opatrunki płucząco-absorbcyjne i oczyszczające, płukanie pod ciśnieniem. |
I | Usuwanie infekcji | Preparaty antyseptyczne, opatrunki antybakteryjne, NPWT, opatrunki płucząco-absorbcyjne i przeciwbiofilmowe, antybiotykoterapia celowana przy ogólnoustrojowych objawach zakażenia. |
M | Utrzymanie wilgotności | Opatrunki chłonące wysięk (piankowe i chłonne), opatrunki nawilżające, opatrunki płucząco-absorbcyjne, NPWT. |
E | Wspomaganie epitelizacji i remodelingu | Hydrokoloidy, opatrunki piankowe przylepne z silikonem, żelem lub klejem akrylowym, ochrona skóry w przypadku opatrunku nieprzylepnego. |
R | Wspomaganie gojenia | Opatrunki kolagenowe i redukujące proteazy, tlenoterapia, substytuty skóry, komórki macierzyste, przeszczepy tkankowe, opatrunki z czynnikami wzrostu, NPWT, farmakoterapia poprawiająca krążenie – Pentoksyfilina, białkowe preparaty odżywcze, kwas hialuranowy, opatrunki biodegradowalne . |
S | Czynniki socjalne | Opieka nad chorym, wsparcie i pomoc socjalna, opatrunki, edukacja. |
System MOISTS | ||
ETAP | POSTĘPOWANIE | |
M | Balans wilgotności | Żele, opatrunki alginianowe, hydrofiber, opatrunki piankowe i chłonne. |
O | Likwidacja hipoksji | Hemoglobina w sprayu, żele podchlorynowe i zastosowanie urządzeń do aplikacji tlenu do rany, komora hiperbaryczna, terapia normobaryczna (lub but ozonowy). |
I | Likwidacja infekcji | Antyseptyki, medyczny miód, opatrunki z DAAC, opatrunki ze srebrem. |
S | Modyfikacja gojenia | Modyfikacja poziomu metaloptroteinaz, pH – kwasowości środowiska, poziomu kwasu hialuronowego, mediatorów stanu zapalnego i czynników wzrostu. |
T | Zarządzanie tkanką | Obojętne płyny do pielęgnacji ran (0,9% NaCl, płyn Ringera), oczyszczanie chirurgiczne, autolityczne, enzymatyczne, biologiczne, mechaniczne. |
S | Wsparcie socjalne | Opieka nad chorym, wsparcie i pomoc socjalna, opatrunki, edukacja. |
Idealny opatrunek
Cechy idealnego opatrunku zostały określone w roku 1979 i zawsze powinny być przestrzegane przy doborze opatrunku, który powinien być:
- nieprzywierający,
- atraumatyczny,
- niealergizujący,
- utrzymywać odpowiednią wilgotność i temperaturę łożyska, bliską temperaturze ciała,
- usuwać i izolować nadmiar wysięku i toksyn,
- musi być skuteczną barierą dla drobnoustrojów.
Wilgotna terapia ran
Wilgotna terapia ran – należy zapobiegać wysychaniu ran, postępowanie w opiece nad raną powinno zapewniać idealne wilgotne środowisko gojenia ran, które można uzyskać przez wysoko skuteczną izolację nadmiaru toksycznego wysięku i/lub dostarczanie wilgoci do tkanek. Należy pamiętać, że ocena poziomu nawilżenia jest zawsze subiektywna, zawsze należy usuwać wolny płyn obecny w łożysku rany lub dostarczyć tyle wilgoci, aby tkanka była tylko lekko wilgotna, ale nie mokra. Przebieg gojenia ran ostrych i przewlekłych bardzo się różni.
O tym nie zapomnij!
Wskaźnikami gojenia ran przewlekłych jest obecność martwicy, niedokrwienia, ucisku i obecność zastoju żylnego.
Uzyskanie gojenia rany wymaga dokładnego, regularnego i powtarzalnego oczyszczania, ale dobranego do stanu rany, poprawy mikrokrążenia i perfuzji tkanek, ustabilizowania biochemii, normalizacji stanu rany przez usunięcie MMP macierzy zewnątrzkomórkowej, likwidacji nadmiaru wysięku, stymulowania brzegów rany.
W gojeniu ran przewlekłych należy koncentrować się na przywróceniu równowagi czynników wzrostu, cytokin, proteaz i ich naturalnych inhibitorów i przywrócenia stanu rany przewlekłej do stanu rany ostrej.
W ranie niezakażonej cechy gojenia powinny się pojawić w ciągu 14 dni oczyszczania, a oczyszczanie z biofilmu może potrwać do 4 tygodni.
Jedynym wspólnym standardem w gojeniu każdej rany jest odciążenie miejsca występowania rany. Reszta podejmowanych działań i decyzji terapeutycznych jest wypadkową obecności innych objawów i potrzeb rany oraz pacjenta i jego stanu zdrowia a także jego możliwości finansowych
Opieka holistyczna nad pacjentem z raną obejmująca niezbędne leczenie ogólnoustrojowe i metody miejscowe gojenia oraz metody wspomagające gojenie powinna być oparta na wytycznych, zaleceniach i rekomendacjach opublikowanych w ostatnich 5 latach(niektórzy twierdzą, że 4).
Należy jednak pamiętać, że prawie wszystkie wcześniejsze aktualizacje międzynarodowych dokumentów(EWMA, IWII, IWGDF) zawierają niezmienne elementy patofizjologii ran i patologii gojenia ran, które są niezmiernie ważne w procesie gojenia i właściwego doboru postępowania do danej etiologii. Zmieniają się natomiast stosowane leki i wyroby medyczne, preparaty przeciwdrobnoustrojowe, rekomendacje oczyszczania i stosowane opatrunki.
Piśmiennictwo
Atkin L, Bućko Z, Conde Montero E, Cutting K, Moffatt C, Probst A, Romanelli M, Schultz GS, Tettelbach W. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. J Wound Care 2019; 28(3 Suppl 3):S1–S49
Granick M., Boykin J., Gamelli R., Schultz G., Tenenhaus M. Toward a common language: surgical wound bed preparation and debridement. Wound Rep Reg (2006) 14 S1–S10
Harding K.,Carville K.,Chadwick P.,Moore Z.,Nicodème M.,Percival S.L.,Romanelli M.,Schultz G.,Tariq G. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Consensus Document. Wound exudate: effective assessment and management Wounds International, 2019
Kucharzewski M., Szkiler E., Krasowski G. i wsp. Algorytmy i wytyczne postępowania terapeutycznego w ranach niegojących się. Forum Leczenia Ran 2020;1(3):95-116
Moffatt C.J. Wound bed preparation in practice. EWMA. Position dokument 2004.
Ousey K., Chadwick P., Jawień A., Taring G., Ragavan Nair H.K., Martinez J.L.L., Sandy-Hodges K., Alves P., Wu S., Moore Z. Identyfing and treating foot ulcers in patients with diabetes: saving feet, legs and lives. Journal Wound Care. International Consesnsus Dokument 2018
Probst S, Apelqvist J, Bjarnsholt T,Lipsky BA, Ousey K, Peters EJG. Antimicrobials and Non-healing Wounds: An Update. J Wound Management, 2022;23(3 Sup1):S1-S33. DOI:10.35279/jowm2022.23.03.sup01
Schultz G.S., Sibbald R. G., Falanga V., Ayello E.A. et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair and Regeneration VOL. 11, NO. 2, Supplement march–april 2003
Sibbald R.G., Goodman L., Armstrong D.G. et al. Wound Bed Preparation 2021. Advances in Skin & Wound Care • April 2021 pp183-195
Sibbald R.G., Orsted H., Schultz G.S., Coutts P., Keast D. Preparing the Wound Bed 2003: Focus on Infection and Inflammation. Ostomy Wound Manage. 2003;49(11):24-51.
Strohal R., Dissemond J., Jordan O’Brien J., Piaggesi A., Rimdeika R., Young T., Apelqvist J. EWMA Document: Debridement An updated overview and clarifi cation of the principle role of debridement. Journal of Woun Care . EWMA Document 2013;22(1)
Swanson T., Angel D., Sussman G.,Cooper R.,Haesler E.,Ousey K.,Carville K.,Fletcher J,Kalan l., Keast D.,Leaper D.,Schultz G.,Black J.,Call E. Wound Infection in Clinical Practice. Principles of best practice. International Consensus Update 2016. International Wound Infektion Institute
Szkiler E. Leczenie miejscowe ran przewlekłych. Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece . 2018;4(2):59-65
Szkiler E., Kucharzewski M.,Krasowski G.,Bartoszewicz M.,Banasiewicz T.,Chrapusta A.,Konrady Z.,Mirosz A.,Spyrka K.,Sieroń A.,Oszkinis G.,Strojek K., Rybak Z. Algorytmy i wytyczne postępowania terapeutycznego w ranach trudno gojących się. Update 2024. Forum Leczenia Ran. 2024;5(1):1–34
Turner TD. Hospital usage of absorbent dressing. Pharm J 1979;222:421–422
Winter G. D.: Formation of the scab and the rate of epithelialisation of superficial wound in the skin of the domestic pig. Nature 1962, 193, 293–4