Ocena rany zadaniem trudnym, lecz niezbędnym do wprowadzenia odpowiedniej opieki holistycznej, właściwego oczyszczania dostosowanego do etiologii oraz dobrania odpowiedniego opatrunku adekwatnego do stanu rany. Jak wygląda prawidłowo gojąca się rana? Jakie objawy mogą wskazywać na nieprawidłowe gojenie?

Autor: Dr n. med. i n. o zdr. Elżbieta Szkiler, pielęgniarka, specjalistka w dziedzinie leczenia ran
Ocena rany
Określenie przyczyny powstawania rany wymaga przeprowadzenia dokładnego badania fizykalnego, podczas którego ocenia się:
- Umiejscowienie rany, które często wskazuje na jej etiologię.
- Trójkąt oceny rany:
- wygląd skóry otaczającej ranę,
- brzegi rany,
- łożysko rany.
Wiele z 52 znanych etiologii ran posiada swoje charakterystyczne cechy, takie jak umiejscowienie i wygląd, które pozwalają zawęzić liczbę potencjalnych przyczyn. Dopiero później ocenia się ranę według trójkąta, pod kątem obecności stanu zapalnego, infekcji oraz możliwości jej wygojenia. Część ran i owrzodzeń może występować jednocześnie i w tych samych miejscach, więc ocenę etiologii należy wykonać osobno dla każdej rany, a pod uwagę należy wziąć wyniki z badania trójkąta rany.
Prawidłowo gojące się rany i owrzodzenia
Prawidłowo przeprowadzona ocena rany wymaga wiedzy, jak powinny wyglądać tkanki gojące się prawidłowo. Co prawda brakuje wzorca takiej rany, ale opisy prawidłowo gojących się tkanek są jasne i precyzyjne.
- Widoczne tkanki miękkie w łożysku rany powinny być różowo-czerwone, łożysko lekko wilgotne, sprężyste i gładkie (A, B).

- Brzegi ran powinny być płaskie i nieuszkodzone, niezmienione w stosunku do otaczających tkanek.
- Odsłonięta zdrowa tkanka tłuszczowa powinna być żółta, lśniąca, sprężysta i miękka.
- Wysięk fizjologicznie jest przezroczystym płynem surowiczym jasno-żółtym do bursztynowego w niewielkiej ilości.
Patologiczne objawy rany
Objawy zakażenia ran
Zakażenie rany może objawiać się na różne sposoby w zależności od jej rodzaju.
- Klasyczne/kardynalne objawy zakażenia występują w ranie ostrej:
- rumień, obrzęk, ból, wzrost miejscowej temperatury, zaburzenia funkcji. Objawy są mocno nasilone po upływie 12 godzin od urazu.
- Kliniczne objawy zakażenia występują w ranie przewlekłej:
- powiększanie się rany, szybko narastająca martwica, przykry zapach, duża ilość wysięku, przebarwiona krucha i krwawiąca ziarnina, kieszenie – oznaczające zakażenie;
- delikatny rumień poniżej 2 cm wokół rany, brak gojenia, zwiększony wysięk, zmieniony kolor ziarniny i ziarnina krwawiąca, martwica rozpływna lub czarna, przykry zapach – oznaczają zakażenie rany ograniczone do łożyska, a ponadto <3 objawów oznacza zakażenie o małym nasileniu, a =>3 objawów oznacza zakażenie miejscowe (skala NERDS);
-
- powiększanie się rany, widoczna lub wyczuwalna kość, zwiększona ilość wysięku, rumień i obrzęk powyżej 2 cm wokół rany, przykry zapach, pojawiające się nowe owrzodzenia – zawsze oznaczają infekcję tkanek głębokich rany, a ponadto <3 objawów oznacza zakażenie o małym nasileniu , a => 3 objawów zakażenie tkanek głębokich (skala STONNES).
- Rozległość zakażenia
- Objawy kliniczne i klasyczne zapalenia rozciągające się poniżej 2 cm wokół brzegów oznaczają zakażenie rany ograniczone do łożyska. Zakażenie może przebiegać jako utajone (przerost ziarniny, ziarnina krwawiąca, rozwarstwienie tkanek i przetoki, narastający wysięk) lub jawne (obrzęk tkanek, zwiększona miejscowo temperatura, wydzielina ropna, powiększenie rany, narastający ból i nieprzyjemny zapach).
-
- Objawy kliniczne (co najmniej 2), a także stwardnienie tkanki, zapalenie węzłów chłonnych, trzeszczenie przy palpacji, rozejście się rany i/lub powstawanie ran satelitarnych i klasyczne zapalenia rozciągające się od 2 do 5 cm, oznaczają zakażenie rozprzestrzeniające się w tkankach miękkich.
-
- Objawy kliniczne i klasyczne rozciągające się powyżej 5 cm wokół brzegów mogą, ale nie muszą, oznaczać zakażenia ogólnoustrojowego. Przy zakażeniu ogólnoustrojowym poza zaburzeniami termoregulacji (gorączka >38,20 C lub hipotermia <360C) występują dodatkowo leukocyty >10wpw albo >12000 lub <4000, CRP>13. U chorych na cukrzycę występuje: rozregulowanie glikemii, trudności z utrzymaniem normoglikemii i złe samopoczucie, a zaburzenia termoregulacji mogą być nieobecne.
-
- Obecność zakażenia można zdiagnozować za pomocą aplikcaji Moleculight iX lub w świetle niebieskim (ale objawy są mniej nasilone). Kolor czerwony oznacza bakterie na powierzchni rany, różowy – bakterie w tkankach, a zielonkawo-niebieski (cyjan) lub rozmyty biały – oznacza obecność bakterii Pseudomonas aeruginosa. Zdjęcia w aplikacji należy porównać ze zdjęciem jgp (A-B, C-D).
Martwica
-
- Martwica rozpływna, pokrywająca łożysko rany bez objawów klasycznych zapalenia, oznacza obecność niedokrwienia i niedotlenienia.
-
- Martwica rozpływna z towarzyszącymi jej objawami klasycznymi zapalenia w tkankach okalających ranę, jest raną zakażoną.
-
- Martwica czarna, sucha, jest objawem zawału skóry, pierwotnym w ranach atypowych, lub wtórnym w odleżynach.
Inne objawy
- Łożysko rany blade bez ziarniny oznacza niedokrwienie i niedotlenienie, ale z obecną bladą ziarniną, może oznaczać anemię u pacjenta.
- Ból u chorego z raną może być wywołany niedokrwieniem i niedotlenieniem, zakażeniem lub niedożywieniem albo rozwojem komórek nowotworowych lub naciekiem komórek układu immunologicznego (np. piodermia). Czasem, ale rzadko, jest spowodowany neuropatią bolesną u chorych na cukrzycę.
- Brak ziarniny oznacza zawsze ranę niedokrwienną.
- Owrzodzenie usytuowane z tyłu goleni jest spowodowane nadciśnieniem.
- Łożysko nierówne, rozwarstwione i/lub grudkowe i/lub krwawiące zawsze oznacza zakażenie albo ranę nowotworową.
- Wybujała ziarnina przerastająca brzegi oznacza głębokie zakażenie tkanek rany lub ranę nowotworową lub zbyt długo stosowany opatrunek hydrokoloidowy/okluzyjny.
- Brzegi odwarstwione od łożyska rany usytuowanej na wyrostkach kostnych oznaczają odleżynę, a w ranach usytuowanych w innych miejscach, oznaczają zakażenie tkanek głębokich. Stan brzegów rany zawsze wskazuje na etiologię.
- Brzegi i okalająca skóra uszkodzone i pozbawione naskórka oznaczają niedokrwienie i niedotlenienie.
- Okalająca skóra uszkodzona, zmacerowana, oznacza silny stan zapalny.
- Brzegi uniesione – wałowate lub wywinięte, oznaczają zakażenie tkanki miękkiej albo ranę nowotworową.
- Brzegi białe, odbarwione, oznaczają macerację białą spowodowaną nadmiernym i źle izolowanym wysiękiem lub nadmierną ilością żelu w opatrunku lub źle dobranym opatrunkiem chłonnym, izolującym wysięk, i brakiem ochrony skóry wokół rany.
- Brzegi czerwone, pozbawione naskórka i obrzęknięte, to maceracja różowa występująca najczęściej w przebiegu zakażenia. Jest spowodowana nadmiarem zapalnego wysięku i toksyn bakteryjnych.
- Sączące się zmiany rumieniowe z rozmytym brzegiem lub odgraniczony obrzęk i rumień z językami oznaczają zapalenie tkanki łącznej (A, B) lub różę (C), czasem mogą wskazywać na zapalenie kości (D, E).
- Rana ostro wycięta o brzegach schodzących pionowo jest zawsze raną niedokrwienną lub powikłaną niedokrwieniem.
- Rana o brzegach z łagodnym spadem, tworząca nieckę, jest raną żylną, jeżeli na skórze towarzyszą jej objawy PNŻ, jeżeli ich nie ma, to jest rana spowodowana przez RZS lub rana immunologiczna.
- Przykry zapach jest niemal zawsze objawem zakażenia i na jego podstawie można nawet wskazać rodzaj bakterii. Przykry i cuchnący oznacza bakterie beztlenowe, o zapachu kału – bakterie jelitowe, o zapachu jaśminu – Pseudomonas aeruginosa. Przykry zapach mogą również wywoływać opatrunki i należy to zawsze zróżnicować. Zapach opatrunków jest wyczuwalny tylko w pobliżu pacjenta, a właściwie rany i najczęściej dopiero po zdjęciu opatrunku.
Głębokość uszkodzeń w zależności od etiologii rany