Newsy Pod sliderem Zakażenia Zespół stopy cukrzycowej

Zapalenie kości w zespole stopy cukrzycowej

Ten tekst przeczytasz w 4 min.

Najczęstszą przyczyną hospitalizacji cukrzyków oraz najczęstszym bezpośrednim powodem amputacji kończyn dolnych są infekcje w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej. Zakażenie może spowodować zapalenie kości i szpiku kostnego.

Podczas diagnostyki zapalenia kości i szpiku kostnego lekarz prowadzący kieruje się oceną kliniczną pacjenta, a także wynikami badań obrazowych, mikrobiologicznych oraz laboratoryjnych.

Zapalenie kości objawia się zmianą kształtu palców. Przybierają one wówczas kształt tzw. kiełbaskowaty lub maczugowaty. Przy zapaleniu kości występuje zazwyczaj miejscowe owrzodzenie, które najczęściej pojawia się w dystalnych częściach palców, dystalnych stawach międzypaliczkowych, stawie śródstopno-paliczkowym, a rzadko w obrębie kości piętowej.

Zapalenie kości występuje zazwyczaj w konsekwencji amputacji zajętej kończyny oraz długotrwałego owrzodzenia, które pokrywa całą kość. Ryzyko zapalenia kości rośnie również wraz z wielkością owrzodzenia. Powierzchnia powyżej 4,5 cm2 trzykrotnie zwiększa ryzyko zapalenia kości. Niezwykle ważny jest test drążenia sondą do kości, który ma wykazać czy badana kość jest wyczuwalna. Funkcjonuje założenie, które wskazuje na to, że jeżeli sonda dosięga kości, będzie mogła to również zrobić bakteria, wywołująca zakażenie.

Metody diagnostyki obrazowej w zapaleniu kości w przebiegu stopy cukrzycowej

Podstawowym narzędziem w diagnostyce zapalenia kości i szpiku w przebiegu stopy cukrzycowej jest badanie radiologiczne, czyli zdjęcie rentgenowskie. Ta ogólnodostępna metoda jest tania i prosta. Ma ona na celu dostarczyć ważnych informacji już na początku diagnostyki chorego. Za pomocą tego badania stwierdza się obrzęk tkanek miękkich, obecność w nich gazu, złamań, nadżerek oraz nowych formacji kostnych w obrębie okostnej. Na wynik zdjęcia rentgenowskiego ma wpływ wiele czynników. Z uwagi na to, że ma niską czułość i swoistość zmiany, które są widoczne na nim mogą być często opóźnione. Charakterystyczne cechy zmian pojawiają się najwcześniej po 2-3 tygodniach trwania infekcji.

Minusem zdjęcia rentgenowskiego jest również to, że może ono nie potwierdzać zapalenia kości i szpiku ukrytego pod głową kości śródstopia lub pod kością piętową aż do znacznie zaawansowanego stopnia choroby. Diagnoza zapalenia kości jest bardzo prawdopodobna w przypadku, jeżeli zmiany radiograficzne są widoczne dokładnie pod obecnym owrzodzeniem, z widoczną kością na jego podstawie.  Czułość badania radiologicznego wynosi od 50 do 75%, a specyficzność 75-83%.

Ważne jest, aby zdjęcie rentgenowskie było wykonane w okresie choroby kilka razy, co 4-8 tygodni. Powtórzyć badanie należy szczególnie w sytuacji, kiedy podczas pierwszego zdjęcia nie wykazano żadnych zmian. Dla radiologa porównywanie tych zdjęć ma bardzo duże znaczenie.

Zapalenie kości w zespole stopy cukrzycowej

W celu potwierdzenia zapalenia kości wskazane jest wykonanie rezonansu magnetycznego. Szczególnie zaleca się te badanie w sytuacji, kiedy podstawowe zdjęcia radiologiczne nie wykazały ostatecznie zapalenia kości w przebiegu infekcji stopy cukrzycowej. To właśnie rezonans magnetyczny pozwala na wczesną ocenę tkanek miękkich. Czułość tego badania wynosi 90%, natomiast specyficzność 79%.

Jeżeli nie jest możliwe wykonane rezonansu magnetycznego oraz metod scyntygraficznych lub istnieją przeciwwskazania do wykonania MR zaleca się wykonanie tomografii komputerowej. Dzięki niej, możliwa jest ocena bez użycia środka kontrastowego. Zaletą tomografii komputerowej jest szczególnie wnikliwe zobrazowanie zmian kostnych.

Większą czułością niż poprzednie badania oraz niską swoistością wykazuje się metoda scyntygraficzna. Badanie to charakteryzuje się 74% czułością oraz 68% swoistością. Metoda ta przydaje się w rozpoznaniu schorzenia infekcyjnego jakim jest osteomyelitis, od nieinfekcyjnego, czyli stawu Charcota.

W diagnostyce schorzeń stopy cukrzycowej korzysta się również z tomografii pozytonowej. Metoda ta wymaga jeszcze badań. Pomimo tego, że umożliwia dokładną ocenę struktur kostnych w rekonstrukcjach wielopłaszczyznowych i trójwymiarowych, badanie to charatkteryzuje się wysoką ceną i małą dostępnością. W porównaniu do rezonansu magnetycznego nie rozpoznaje obrzęku szpiku kostnego w najwcześniejszych fazach.

Diagnostyka mikrobiologiczna zapalenia kości

W zakażeniach zespołu stopy cukrzycowej najczęstszymi patogenami są Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis. Najczęściej izolowanymi bakteriami gram-ujemnymi są Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus species, a także Pseudomonas aeruginosa. Z ZSC rzadko spotyka się izolację beztlenowców i grzybów. W wyniku działania bakterii wielolekoopornych, następuje wzrost infekcji tkanek miękkich. Może mieć to również związek ze zwiększoną ilością raportowanych przypadków DFO.

Badaniem, które zaleca się podczas infekcji w ZSC z otwartą raną jest test drążenia sondą do kości. W postawieniu diagnozy DFO lub jej wykluczeniu pomocne może być PTB, pod warunkiem dokładnego wprowadzenia sondy i prawidłowej interpretacji. Jak wykazały badana, czułość tej metody wynosi 38-94%, a specyficzność 85-98%.

Aby potwierdzić zapalenie kości i szpiku należy pobrać próbki bezpośrednio z kości. Szczególnie ważny jest sposób pobierania próbki i jej transport do laboratorium, ponieważ wpływa on na wynik badania mikrobiologicznego. Badanie kości jest rekomendowaną metodą ostatecznej diagnozy zapalenia kości i szpiku w przebiegu ZSC. Biopsja informuje o rodzaju patogenów bytujących w kości, które są odpowiedzialne za infekcję stopy cukrzycowej. Pozwala także określić ich wrażliwość na preparaty przeciwdrobnoustrojowe. Może to pozytywnie wpłynąć na optymalizację terapii i zmniejszyć ryzyko amputacji.

W przypadku obecności ran w śródstopiu i tyłostopiu zaleca się wykonywanie biopsji kości rutynowo. Rany w tych miejscach są bardziej problematyczne w leczeniu i częściej obarczone są ryzykiem amputacji. Ważnym jest, aby materiał z kości pobrać do 2 tygodni przed antybiotykoterapią.

Biopsja a owrzodzenia neuropatyczne

W przypadku podejrzenia infekcji w obrębie kości problem kliniczny pojawia się przy owrzodzeniach neuropatycznych. Nowopowstająca ziarnina zakrywa ubytek tkankowy, który pokrywa kość szybciej niż proces naprawczy kości. Powikłania przy tym badaniu występują stosunkowo rzadko.

Diagnostyka laboratoryjna a zapalenie kości

Elementem diagnostycznym zapalenia kości w ZSC jest ocena laboratoryjnych wskaźników stanu zapalnego. Wskaźnikiem, który sugeruje lub potwierdza osteomyelitis jest przyśpieszony odczyn Biernackiego. Jak wykazały badania, OB >70 mm/ godzinę świadczy o zakażeniu kości ze 100% swoistością. Czułość tego badania mieści się w granicy od 28 do 50%. W przypadku OB >40 mm/godzinę, prawdopodobieństwo zapalenia kości i szpiku wzrasta aż dwukrotnie.

Według szacunków, średnia wartość odczynu Biernackiego w przypadku zapalenia kości wynosi 47,6 do 56 mm/godzinę. W diagnostyce OM pomocne może być także oznaczenie liczby krwinek białych lub stężenie białka C-reaktywnego.

Źródło: B. Mrozikiewicz-Rakowska, P. Jankowski, M. Jurek i wsp., „Jak diagnozować zapalenie kości i szpiku kostnego u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej?”, Leczenie Ran 2014;11(2):51-57

Przeczytaj także: Podtypy w zespole Ehlersa-Danlosa

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *