Nefrogenne (nerkopochodne) włóknienie układowe charakteryzuje się postępującym włóknieniem i twardnieniem skóry oraz narządów wewnętrznych. Choroba najczęściej jest konsekwencją podania środka kontrastującego, zawierającego gadolin, podczas badania metodą rezonansu magnetycznego u chorych z upośledzoną czynnością nerek.
Nefrogenne włóknienie układowe (NSF – nephrogenic systemic fibrosis) jest rzadkim schorzeniem o niewyjaśnionej przyczynie i postępującym przebiegu, przypominające twardzinę układową. Choroba dotyczy jedynie pacjentów z nieprawidłową czynnością nerek, a najczęściej obserwuje się ją u pacjentów w 4. lub 5. stadium przewlekłej choroby nerek (PChN). Udowodniono, że pojawianie się zmian skórnych towarzyszących chorobie może nasilać podawanie środka kontrastującego zawierającego gadolin podczas badań metodą rezonansu magnetycznego. Ryzyko wystąpienia schorzenia jest wyższe u pacjentów dializowanych.
Jakie są przyczyny rozwoju NSF?
Patogeneza NSF nie jest do końca wyjaśniona. Uważa się, że krążące fibroblasty CD 34+/procollagen I+, które odgrywają rolę w przebudowie tkanek, stymulują produkcję kolagenu, co prowadzi do zgrubienia skóry. Wiadomo również, że w procesie tym dużą rolę dogrywa podwyższone stężenie TGF-β. Ponadto rozważa się inne czynniki patogenezy NSF:
- uogólnione obrzęki,
- kwasica metaboliczna,
- zwiększone stężenie parathormonu,
- nadkrzepliwość, stan po epizodzie zakrzepicy,
- leczenie dużymi dawkami erytropoetyny,
- podwyższone stężenie wapnia,
- podwyższone stężenie fosforanów,
- terapia niedokrwistości preparatami żelaza,
- przewlekły stan zapalny,
- uszkodzenie tkanek z towarzyszącym niedokrwieniem,
- współistniejąca przewlekła choroba wątroby (w tym stan po przeszczepie).
Wpływ na rozwój choroby głównie ma gadolinium (preparat kontrastowy stosowany w badaniu metodą rezonansu magnetycznego). Oszacowano, że ryzyko zachorowania na nefrogenne włóknienie układowe u pacjentów z zaawansowanym stadium przewlekłej choroby nerek po ekspozycji na gadolin wynosi około 2,4 proc. Po każdej kolejnej ekspozycji ryzyko wzrasta. Środek kontrastujący z jonami gadolinu blokuje kanały wapniowe, hamuje procesy biologiczne regulowane napływem wapnia, upośledza właściwości żerne komórek układu odpornościowego, zmniejsza aktywność enzymatyczną cytochromów P450, współzawodniczy z jonami innych metali (cynk, żelazo, miedź) i wypiera je z miejsc wiążących w białkach.
Jakie są objawy nefrogennego włóknienia układowego?
Objawy choroby występują wyłącznie u chorych z przewlekłą chorobą nerek, dializowanych, po przeszczepieniu nerki oraz z ostrym urazem nerki. Głównie dotyczą włóknienia skóry i narządów wewnętrznych, chociaż schorzenie powoduje również bolesne przykurcze stawowe z upośledzeniem ruchomości oraz osłabienie mięśni. Skóra u pacjentów z NSF jest pogrubiała, twarda, napięta z towarzyszącymi zmianami zabarwienia oraz parestezjami.
Zmiany skórne u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w co najmniej 3. stadium pojawiają się po około 2-4 tygodniach od podania środka kontrastującego zawierającego gadolin. Początkowo chorzy zgłaszają się z obrzękiem, swędzeniem, pieczeniem, a następnie z fioletowymi lub odbarwionymi zmianami, które mogą układać się w regularny, siateczkowaty wzór. Następnie skóra tułowia, ramion i ud zaczyna twardnieć i przyjmować wygląd brukowatej. Może również pojawić się objaw skórki pomarańczowej. Zmiany są szczególnie widoczne w okolicach stawów kolanowych i łokciowych. U niektórych chorych zmiany mogą pojawiać się jedynie w powierzchownych warstwach skóry kończyn i przyjmują wówczas postać jasnoróżowych plamek lub grudek, a skóra w zajętych miejscach jest odbarwiona. Ponadto objawom skórnym towarzyszą silne dolegliwości bólowe, osłabienie siły mięśniowej i ograniczenie ruchomości w stawach związane z przykurczami mięśni.
Zmiany skórne w przebiegu NSF najczęściej lokalizują się na skórze kończyn, rzadziej tułowia, ale nigdy na twarzy. Dolegliwości dotyczą zwykle dystalnych części kończyn dolnych i rozszerzają się na części proksymalne oraz tułów i kończyny górne. U większości pacjentów choroba stopniowo zaczyna również obejmować mięśnie szkieletowe oraz narządy wewnętrzne (np. mięśnie poprzecznie prążkowane i mięsień sercowy, czego wynikiem jest porażenie przepony i zaburzenia oddychania oraz niewydolność serca; śródmiąższowe włóknienie płuc prowadzące do niewydolności oddechowej). U niektórych chorych na twardówce w okolicach tęczówki obserwuje się charakterystyczne żółtawe plamy, a u pacjentów z wieloletnią chorobą skóra jest ścieńczała, twarda i pozbawiona owłosienia.
Jak przebiega rozpoznanie i leczenie NSF?
Rozpoznania nefrogennego włóknienia układowego dokonuje się na podstawie obrazu klinicznego, dokładnego wywiadu z pacjentem (schorzenie występuje wyłącznie u pacjentów z nieprawidłową czynnością nerek, u których wcześniej wykonano badanie metodą rezonansu magnetycznego z wykorzystaniem środków kontrastujących gadolin) oraz badania histopatologicznego bioptatu skóry zmienionej chorobowo. Diagnostykę choroby różnicuje się również m.in. z twardziną układową, obrzękiem przedgoleniowym, obrzękiem śluzakowatym, eozynofilowym zapaleniem powięzi, lipodermatosklerozą czy zespołem eozynofilia-mialgia.
We wczesnym stadium choroby obserwuje się niewielką poprawę po leczeniu talidominem, pentoksyfiliną, naświetlaniach promieniami UVB, stosowaniu opatrunków okluzyjnych zawierających kalcytriol i glikokortykosteroidy. W zaawansowanym stadium leczenie to jest jednak nieskuteczne. Poprawa funkcji nerek, w tym po przeszczepie, może prowadzić do zahamowania, a nawet cofania się zmian. Stwierdzenie NSF sugeruje priorytet na listach transplantacyjnych.
Chorobie można zapobiegać poprzez ograniczenie objętości środka kontrastującego podawanego w trakcie badań metodą rezonansu magnetycznego oraz stosowanie bezpiecznych środków kontrastujących.
Źródła: przegladreumatologiczny.pl, podyplomie.pl
