Pielęgnacja skóry wokół rany jest istotnym aspektem procesu leczenia rany. Zaniedbanie tego elementu może prowadzić do opóźnienia gojenia, zwiększać ból, ryzyko infekcji, a także prowadzić do powikłań, takich jak maceracja skóry. Konieczne jest więc wczesne rozpoznanie czynników ryzyka, które mogą prowadzić do uszkodzenia okolic wokół rany.

W grudniu 2020 r. grupa ekspertów International Skin Tear Advisory Panel (ISTAP) sformułowała wytyczne dotyczące zapobiegania i leczenia powikłań skóry wokół rany. Informacje te zostały opublikowane na łamach pisma „Wounds International” pt. „Best practice recommendations of prevention and management of periwound skin complications”.

Jak uszkodzenia wokół rany wpływają na proces leczenia?

Skóra otaczająca ranę jest szczególnie wrażliwa i nawet jeżeli wygląda na zdrową, może być narażona na występowanie powikłań. Istnieje kilka czynników związanych z raną, które mogą powodować uszkodzenia skóry wokół rany, takich jak narażenie na wysięk, zakażenie, zbyt mocne przyleganie opatrunku, reakcje alergiczne.
Uszkodzenia skóry wokół rany mogą przyczynić się do:

• opóźnienia gojenia rany,
• rozejścia się rany w przypadku ran chirurgicznych,
• pogorszenia stanu rany i zwiększenia rozmiaru rany,
• zwiększonego ryzyka infekcji,
• bólu i dyskomfortu,
• obniżonej jakości życia,
• wydłużonego procesu leczenia i związanego z nim kosztami.

Komplikacje skóry wokół rany mogą rozwinąć się w przypadku każdej rany, jednak na powikłania najbardziej narażeni są pacjenci z delikatną i wrażliwą skórą, szczególnie osoby starsze, niemowlęta, pacjenci z chorobami skóry i innymi chorobami współistniejącymi.

Jakie czynniki wpływają na ryzyko uszkodzenia skóry wokół rany?

W praktyce klinicznej za najczęstsze czynniki ryzyka prowadzące do uszkodzenia skóry wokół rany uznaje się:

• stosowanie leków lub zabiegów, które mogą niekorzystnie wpływać na skórę (np. miejscowe kortykosteroidy, chemioterapia, radioterapia, antybiotyki) powodujące suchość skóry i zwiększające ryzyko zakażenia;
• suchość skóry, stany zapalne skóry (np. łuszczyca), choroby skóry (np. skleroderma);
• nadmierna ekspozycja na promienie słoneczne;
• zbyt nawodniona skóra, np. poprzez częste kąpiele;
• zbyt częsta higiena skóry powodująca częste zmiany pH skóry, nadmierne mycie, pocieranie, stosowanie nieodpowiednich środków higienicznych;
• zmniejszone czucie obwodowe;
• ograniczona mobilność pacjenta;
• nietrzymanie moczu;
• problemy ze zdrowiem psychicznym, demencja;
• polifarmacja;
• cukrzyca i zmiany naczyniowe;
• obrzęk limfatyczny;
• zbyt mocne przyleganie opatrunków, bandaży, sprzętu okołostomijnego;
• częste zmiany opatrunków, nieprawidłowa zmiana opatrunków;
• rodzaj i ilość wysięku w ranie;
• zabiegi mogące zwiększyć ilość wysięku z rany, np. kompresjoterapia, tlenoterapia;
• alergeny, drażniące substancje;
• czynniki społeczne i dostęp do opieki zdrowotnej.

Jakie uszkodzenia mogą powstać na skórze wokół rany?

Eksperci z ISTAP zwracają uwagę, że największym czynnikiem zwiększającym ryzyko uszkodzenia skóry wokół rany jest wysięk. Chociaż płyn ten pełni pozytywną funkcję w procesie gojenia poprzez zapewnienie ranie odpowiednio wilgotnego środowiska gojenia, to nieskutecznie leczony wysięk jest zagrożeniem dla okolic wokół rany. Gdy ilość wysięku przekracza zdolność opatrunku do pochłaniania płynu, może wydostawać się on na zewnątrz. Tymczasem obszar wokół urazu jest szczególnie podatny na uszkodzenia. Zbyt duża wilgotność może prowadzić do maceracji skóry. Skóra uszkodzona przez wysięk charakteryzuje się zaczerwienieniem, białym kolorem na brzegach rany, zmiękczeniem i pomarszczeniem skóry. Maceracja może zwiększać ryzyko infekcji  i podatność na uszkodzenia, a także zwiększać obszar rany czy opóźniać gojenie.

Również opatrunki mogą działać niekorzystnie na brzegi rany. Podczas zmiany opatrunku ze zdrowej skóry wokół rany usuwanych jest wiele warstw naskórka, co zwiększa podatność na uszkodzenia skóry. Uraz powstały na skutek zdjęcia opatrunku w praktyce klinicznej określa się mianem uszkodzenia skóry spowodowanego klejem (ang. Medical Adhesive-Related Skin Injury, MARSI). MARSI najczęściej występuje u noworodków (zwłaszcza wcześniaków), niemowląt, ludzi w podeszłym wieku oraz u osób przewlekle chorych. Eksperci ISTAP sugerują, by producenci opatrunków stosowali klej silikonowy, który zmniejsza ryzyko powstania urazu, zamiast akrylowego.

Toczący się w ranie stan zapalny również może prowadzić do uszkodzeń skóry wokół rany. Długo gojące się rany mają wyższy poziom cząsteczek zapalnych, które promują produkcję enzymów degradujących białka (proteazy) w porównaniu z gojącymi się ranami.

Podwyższony poziom proteaz zakłóca proces gojenia poprzez degradację czynników wzrostu, hamowanie proliferacji i migracji komórek oraz zakłócanie nowo utworzonej macierzy zewnątrzkomórkowej. Ekspozycja na mediatory stanu zapalnego może prowadzić do uszkodzenia łożyska rany i skóry wokół niej.
Jak zapobiegać uszkodzeniom skóry wokół rany?

1. Dokładne oczyszczenia rany

Ranę i skórę wokół niej należy dokładnie oczyszczać z każdą zmianą opatrunku. Wskazane jest usunięcie zanieczyszczeń powierzchownych, bakterii, pozostałości poprzednich opatrunków. W pierwszej kolejności należy oczyścić ranę, a później jej brzegi. Skóra powinna być oczyszczana delikatnie, bez pocierania. Po zdjęciu opatrunku, by usunąć pozostałości kleju medycznego, można zastosować sterylną gazę nasączoną roztworem oczyszczającym (niewskazane jest stosowanie środków na bazie alkoholu). Okolice rany można czyścić odpowiednim środkiem przyjaznym dla skóry używając jednorazowych gazików lub płatków czyszczących. Materiału, który dotknął rany nigdy nie należy używać ponownie.

2. Zastosowanie odpowiedniego opatrunku

Opatrunek stosowany na ranę powinien być łatwy w aplikacji i zdejmowaniu i nie powodować bólu. Ponadto opatrunek należy dopasować do rozmiaru rany i jej lokalizacji. Materiał powinien być rozciągliwy, chłonny (w przypadku ran z wysiękiem), nadawać się do długotrwałego noszenia. W przypadku opatrunków przylepnych warto skorzystać z tych, które mają klej silikonowy zamiast akrylowego, zwłaszcza u pacjentów z wrażliwą skórą. Opatrunki powinny być hipoalergiczne lub posiadać niskie ryzyko wystąpienia reakcji alergicznej. Opatrunek nie może utrudniać funkcjonowania i powinien być wodoodporny.
W przypadku ran z wysiękiem na skórę wokół można zastosować specjalną folię ochronną. Zaleca się unikanie kremów i maści, które zakłócają przyczepność opatrunku. W razie reakcji alergicznej, specjaliści zalecają stosowanie miejscowego steroidu, ale przez krótki czas, do ustąpienia stanu zapalnego.

3. Prawidłowa aplikacja i zmiana opatrunku

Podczas aplikacji opatrunku należy nakładać go od środka do brzegów rany, nie naciągać i unikać obcinania. Samoprzylepny opatrunek można delikatnie docisnąć do rany, ale nie można naciągać krawędzi. Wskazane jest także unikanie fałd na brzegach opatrunku, gdyż może umożliwić to przeciekanie wysięku.
Podczas zdejmowania opatrunku można wcześniej nasączyć go odpowiednim płynem, by delikatnie usunąć go z rany. Nie wolno skrobać ani drapać powierzchni opatrunku w celu podniesienia jego krawędzi. Opatrunek zdejmowany jest powoli, należy pociągnąć go pod niskim kątem, równolegle do skóry, jednocześnie przytrzymując skórę drugą ręką. Następnie skórę należy opłukać.
Źródło: Expert Working Group: K. LeBlanc (Chair), D. Beeckman, K. Campbell i wsp., „Best practice recommendations of prevention and management of periwound skin complications”, Wounds International, 2021

Przeczytaj także:

Jakie rodzaje opatrunków są dostępne na rynku i w jaki sposób dobrać opatrunek do rany?

Jak prawidłowo założyć opatrunek specjalistyczny? Podstawowe zasady