„Musimy pamiętać, że lecząc pacjenta z raną nie leczymy tylko dziury w nodze, tylko leczymy go jako całość. Jeżeli nie zadbamy o odpowiednie leczenie żywieniowe, nie będziemy w stanie wyleczyć rany trudno gojącej się albo będzie trwało to bardzo długo”– o roli żywienia w leczeniu trudno gojących się ran, a także czynnikach, które mogą powodować niechęć do jedzenia u pacjentów, mówi w rozmowie z ForumLeczeniaRan.pl dr n. med. Grzegorz Krasowski, specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej.

Prawidłowe żywienie u pacjentów z trudno gojącymi się ranami jest jednym z najważniejszych elementów warunkujących gojenie. Chorzy potrzebują odpowiedniej ilości kalorii, białka, węglowodanów i tłuszczów oraz innych składników odżywczych, by procesy regeneracyjne przebiegały prawidłowo. Niekiedy zdarza się jednak, że pacjenci odmawiają przyjmowania pokarmów, mają problemy z apetytem i nie chcą jeść. W procesie terapii bardzo ważne jest jednak, by nie dopuścić do niedoborów.

O tym, dlaczego leczenie żywieniowe w terapii trudno gojących się ran jest tak samo ważne, jak stosowanie opatrunków oraz o czynnikach fizycznych i psychicznych powodujących niechęć u pacjentów do jedzenia, mówi w rozmowie z portalem ForumLeczeniaRan.pl dr n. med. Grzegorz Krasowski, specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej w Krapkowickim Centrum Zdrowia.

Anna Łodzińska, ForumLeczeniaRan.pl: Dlaczego żywienie jest tak ważnym elementem w procesie leczenia trudno gojących się ran?

Dr n. med. Grzegorz Krasowski: – Ranę trudno gojącą się możemy porównać do dziury w ścianie, która znajduje się w naszym budynku. Musimy ją w jakiś sposób załatać, a więc będziemy potrzebowali z jednej strony energii, z drugiej strony materiałów budulcowych, żeby to zrobić. Pacjent potrzebuje energii w postaci tłuszczów i cukrów oraz materiału budulcowego, czyli białka. W terapii trudno gojących się ran leczenie żywieniowe jest tak samo ważne, jak stosowanie np. opatrunków. Musimy pamiętać, że lecząc pacjenta z raną nie leczymy tylko dziury w nodze, tylko leczymy go jako całość. Jeżeli nie zadbamy o odpowiednie leczenie żywieniowe, nie będziemy w stanie wyleczyć rany trudno gojącej się albo będzie trwało to bardzo długo.

Czym jest stan niedożywienia?

– Niedożywienie rozpoznajemy na podstawie wskaźnika niedożywienia GLIM, który wskazuje dwa rodzaje czynników: fenotypowe i etiologiczne.

W przypadku czynników fenotypowych mamy do czynienia z pacjentem, który na pierwszy rzut oka jest niedożywiony, czyli ma wystające kości, nie ma tkanki tłuszczowej ani tkanki mięśniowej. U takich pacjentów BMI jest niższe niż 18. Musimy natomiast pamiętać, że niedożywienie może również wystąpić u pacjentów otyłych. Takie osoby nie posiadają w ogóle tzw. białka (materiału budulcowego), czyli mają niski wskaźnik masy mięśniowej. U pacjentów otyłych BMI jest większe niż 35. Do czynników etiologicznych zaliczamy zmniejszone spożycie żywności, stan zapalny, zauważalne osłabienie organizmu. Jeśli u pacjenta widzimy czynniki z jednej i drugiej grupy, możemy potwierdzić niedożywienie.

Jakie mogą być przyczyny niechęci do jedzenia u pacjentów z trudno gojącymi się ranami?

– Zaburzenia związane z niechęcią jedzenia mogą wynikać z rozmaitych przyczyn, np. zmian nowotworowych znajdujących się np. w przełyku, jamie ustnej lub w dolnym odcinku przewodu pokarmowego. Bardzo ważne jest, by zidentyfikować czynniki wpływające na niechęć do jedzenia u pacjenta. Może się okazać, że oprócz rany trudno gojącej się, chory zmaga się np. z guzem przełyku, który utrudnia jedzenie. Konieczne jest więc wykonanie odpowiednich badań, takich jak gastroskopia, która pozwoli dokładnie sprawdzić przewód pokarmowy.

Może się jednak okazać, że w procesie diagnostycznym nie znajdziemy żadnej fizycznej przyczyny, która powoduje niechęć do jedzenia. Wówczas powinniśmy przyjrzeć się pacjentowi pod względem psychologicznym. Zdarza się, że aspekty psychologiczne, psychiczne, związane z depresją, czy też związane z przygnębieniem spowodowanym występowaniem rany trudno gojącej się, powodują niechęć do jedzenia. W takiej sytuacji istotne jest wsparcie psychologów i psychiatrów. Pacjentowi proponujemy natomiast leczenie żywieniowe z wykorzystaniem przewodu pokarmowego, np. z wytworzeniem gastropeksji wraz z gastrostomią, czyli dostępu bezpośrednio do żołądka, bądź też założenia cienkiej sondy przez nos, która pacjentowi praktycznie nie przeszkadza. Wtedy możemy pacjenta włączyć w tryb leczenia żywieniowego w warunkach domowych, który jest w pełni refundowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Innymi czynnikami wpływającymi na apetyt mogą być zmiany neurologiczne, np. zaniki korowe występujące u pacjenta lub choroba Alzheimera. Mogą również wystąpić bardziej prozaiczne przyczyny, które są bezpośrednio związane samą raną trudno gojącą się, czyli zespół bólowy i nieleczony ból. Musimy też szczególnie zwrócić uwagę na brak aktywności ruchowej. Jeśli leczenie żywieniowe ma przynieść zamierzony skutek, musi być połączone z aktywnością ruchową pacjenta. Pacjent powinien budować całą masę mięśniową, czyli kończyny górne, klatkę piersiową, tułów. Osoba chora powinna wykonywać cały zestaw możliwych ćwiczeń.

Podsumowując, po pierwsze diagnostyka, czyli musimy rozpoznać, jaka jest przyczyna niechęci jedzenia u pacjenta – czy wynika ona z fizycznych czy psychicznych dolegliwości. Następnie konieczne jest wdrożenie leczenia żywieniowego, najlepiej żywienia dojelitowego, jeżeli jest możliwe wykorzystanie przewodu pokarmowego, a jeżeli nie – żywienia pozajelitowego.

Jak powinien zareagować opiekun pacjenta z trudno gojącą się raną w przypadku, kiedy chory nie chce jeść?

– Myślę, że istotne jest to, żeby opiekun zajmujący się takim pacjentem z raną przeszedł przeszkolenie związane z samym procesem gojenia ran. Opiekun powinien wiedzieć, w jaki sposób prawidłowo zajmować się raną, jakie są metody wspomagające leczenie, a także, jak wspierać pacjenta pod względem żywieniowym.

Wiele na ten temat można dowiedzieć się na konferencjach, takich jak Forum Leczenia Ran, na której spotkamy się już we wrześniu. Osobiście organizuję również warsztaty w Krapkowicach. Najbliższe odbędą się już w listopadzie. Podczas spotkania poruszmy m.in. aspekt żywienia.

Oprócz tego musimy znaleźć klucz, dzięki któremu dotrzemy do pacjenta. Niekiedy wygląda to podobnie do sytuacji, w której skłaniamy pacjenta z chorobami naczyń krwionośnych do rzucenia palenia. Musimy uświadomić pacjentowi, jak wiele może stracić, jeżeli nie zaangażuje się w leczenie. Pamiętajmy również, że każdy z nas posiada tzw. mechanizm iluzji i zaprzeczania – to, że pacjent zobowiąże się do wdrożenia odpowiedniej diety wspomagającej gojenie na wizycie u specjalisty, wcale nie oznacza, że sprawa jest już zamknięta i rzeczywiście na co dzień stosuje się do zaleceń.

Musimy kontrolować, czy pacjent rzeczywiście prawidłowo się odżywia. Dlatego specjaliści bardzo często zalecają chorym założenie tzw. dzienniczków żywieniowych, w których spisują dokładnie to, co zjedli, a także wszystkie ćwiczenia, które wykonali danego dnia oraz zmiany w swojej masie ciała.

Spoglądając na taki dzienniczek żywieniowy, możemy skutecznie kontrolować terapię i weryfikować na ile pacjent z nami współpracuje. Ponadto możemy dokładnie sprawdzić, jakie i ile substancji odżywczych dostarcza do swojego organizmu. Może się okazać, że dieta jest niewystarczająca, wówczas mamy okazję, by zareagować od razu lub wdrożyć żywienie dojelitowe lub pozajelitowe.  

Czy pacjenci z trudno gojącymi ranami są w odpowiedni sposób edukowani w kwestii żywienia?

– Zależy to od placówki i specjalisty, który kieruje leczeniem, natomiast z mojego doświadczenia, niestety taka edukacja nie jest prowadzona wszędzie lub jest niewystarczająca. Uważam, że problem ten znacząco rozwiązałoby wdrożenie edukacji zdrowotnej już od szkół podstawowych.

Proszę zauważyć, że obecnie na świecie coraz bardziej rozwija się trend self-managing, czyli pacjent nie jest tylko przedmiotem leczenia przez specjalistów – pielęgniarki i lekarzy – ale sam uczestniczy w tym procesie, ponosi współodpowiedzialność za terapię, a więc musi mieć odpowiednią świadomość swojej choroby.

W Krapkowickim Centrum zdrowia prowadzimy edukację w kierunku self-managingu i w kierunku opieki nad raną, ale w sposób holistyczny, łączący ćwiczenia fizyczne, dbanie o swój dobrostan psychiczny, odżywanie, zmiany opatrunku. Korzystamy z pomocy specjalistów, aby sprawdzić, czy któryś z leków nie zaburza procesu gojenia, bądź wpływa na apetyt. Farmaceuci aktualnie świadczą taką usługę, która polega na przeglądzie przyjmowanych przez pacjenta leków.