Niedożywienie to poważna przeszkoda w terapii trudno gojących się ran. Rozpoznanie tego stanu jest kluczowe do wdrożenia odpowiedniego leczenia. Sprawdź, w jaki sposób niedożywienie wpływa na gojenie ran, a także w jaki sposób rozpoznać ten niebezpieczny stan.

Czym jest niedożywienie?

Niedożywienie to stan wynikający z nieprzyjmowania lub braku wchłaniania składników odżywczych, który prowadzi do zmiany składu ciała, upośledzenia fizycznej i mentalnej funkcji organizmu. Niedożywienie wpływa niekorzystnie na wyniki leczenia. W sytuacji, w której spożywany pokarm nie zapewnia odpowiedniej ilości energii, białka czy innych składników odżywczych, organizm we własnym zakresie próbuje zabezpieczyć te potrzeby. Dochodzi więc do czerpania energii z rozpadu własnych tkanek, co powoduje niedożywienie, a także wychudzenie.

Do niedożywienia może również dojść na skutek wielu chorób, np. nowotworowych, przewlekłych chorób zakaźnych, marskości wątroby czy zaburzeń wchłaniania.

Etapy i rodzaje niedożywienia

W praktyce klinicznej wyróżniamy kilka etapów niedożywienia:

• Etap I – do organizmu nie są dostarczane wystarczające ilości składników odżywczych Powodem może być ich mała podaż, nadmierna utrata lub zaburzenia przemiany bądź zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze;
• Etap II – dochodzi do wyczerpania zapasów ustrojowych;

• Etap III – następują zaburzenia procesów fizjologicznych i biochemicznych, pojawiają się nieznaczne objawy niedożywienia;
• Etap 4 – występują widoczne objawy niedożywienia, z towarzyszącymi zmianami narządowymi.

A także rodzaje niedożywienia:

• Marasmus – to przewlekłe niedożywienie białkowo-kaloryczne, cechujące się redukcją podskórnej tkanki tłuszczowej oraz mięśni. Masa ciała u pacjentów z tym rodzajem niedożywienia jest zredukowana o około 60 proc. w stosunku do prawidłowej masy ciała. Przyczyny tego typu niedożywienia to najczęściej długotrwałe głodzenie, urazy i stany pooperacyjne.
• Kwashiorkor – ciężkie niedożywienie, zagrażające życiu, występujące w wyniku rozległych urazów, dużego stanu zapalnego, ciężkich chorób, otyłości. U pacjentów obserwuje się obrzęki, spadek masy mięśniowej, zaburzenia wodno-elektrolitowe, śpączkę;
• Niedożywienie mieszane – to połączenie niedożywienia typu marasmus i kwashiorkoru, które obserwuje się przy nasilonym wyniszczeniu organizmu. Najczęściej występuje u pacjentów z ciężkim ostrym zapaleniem trzustki, u osób z ostrym stanem zapalnym w brzuchu, a także pacjentów w ostrej fazie choroby Leśniowskiego-Crohna. Występuje poważna, długotrwała, niezamierzona i postępująca utrata masy ciała. Może wiązać się z anoreksją, astenią czy odczuwaniem wczesnej sytości.

Jak niedożywienie wpływa na leczenie trudno gojących się ran?

Gojenie się ran to proces skomplikowany, wymagający zaangażowania wielu czynników odżywczych, takich jak białka, witaminy, minerały, a także odpowiedniej podaży energii. Wszystkie te czynniki są potrzebne do regeneracji tkanek, produkcji kolagenu oraz wsparcia odpowiedzi immunologicznej organizmu.

Kluczowym składnikiem budulcowym tkanek jest przede wszystkim białko. Jego niedobór prowadzi do spowolnienia gojenia, osłabienia produkcji kolagenu. Niedobory witamin, takich jak witamina C i A oraz cynk, prowadzą z kolei do osłabienia struktury rany, poprzez niedostateczną produkcję kolagenu, osłabionej odpowiedzi immunologicznej oraz spowolnienia procesu gojenia.

W przypadku niedożywienia u pacjentów z trudno gojącymi się ranami konieczna jest interwencja dietetyczna, w tym suplementacja odpowiednich składników odżywczych oraz ewentualnie wparcie farmakologiczne.

Jak rozpoznać niedożywienie?

Niedożywienie rozpoznaje się na podstawie wywiadu klinicznego, badaniach laboratoryjnych (albumina i prealbumina, morfologia krwi, elektrolity i funkcje nerek, poziomy witamin i minerałów) oraz analizie danych antropometrycznych (masa ciała, obwód ramienia, grubość fałdu skórno-tłuszczowego), analizie składu masy ciała.

Przeprowadzane są także oceny funkcjonalne, czyli testy siły mięśniowej (np. dynamometria ręczna) i ocena sprawności fizycznej. Specjaliści przeprowadzają również oceny dietetyczne, np. analizę dzienniczka żywieniowego, w którym pacjent zapisuje wszystko, co spożywa w ciągu dnia.

W praktyce klinicznej stosuje się również oceny przesiewowe. Od 2012 r. istnieje obowiązek oceny stanu odżywienia każdego pacjenta przyjętego do szpitala (wyjątek stanowią szpitalne oddziały ratownictwa). Ocenę przeprowadza się za pomocą jednej ze skal: Nutritional Risk Screening 2002 (NRS) lub Subjective Global Assessment (SGA).

Inicjatywa GLIM

W 2016 r. powstała również inicjatywa GLIM, grupa robocza składająca się z członków towarzystw żywieniowych, której celem było stworzenie konsensusu dotyczącego rozpoznawania niedożywienia i wdrażania leczenia żywieniowego w grupach ryzyka. W pierwszym etapie rekomenduje się ocenę żywieniową za pomocą jednej z ww. skal. Drugi etap obejmuje właściwą diagnostykę niedożywienia opartą o kryteria fenotypowe i etiologiczne, dającą możliwość oceny ciężkości niedożywienia i wpływającą na rodzaj interwencji żywieniowej. Do rozpoznania niedożywienia niezbędne jest potwierdzenie jednego kryterium fenotypowego i jednego etiologicznego.

1. Kryteria fenotypowe:

• niezamierzona utrata masy ciała – ocena dynamiki masy zmiany ciała poprzez wykonanie seryjnych pomiarów;
• niski wskaźnik masy ciała (ang. body mass index, BMI);
• niska masa mięśniowa – pomiary przy pomocy: absorpcjometrii podwójnej energii, impedancji bioelektrycznej, ultradźwięków, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego. Dopuszczono, przy braku innych możliwości, pomiar obwodu łydki i ramienia oraz ocenę siły mięśniowej jako pośrednią metodę oceniającą masę mięśni. Należy jednak pamiętać, że ubytek masy mięśni może być mniejszy od spadku siły mięśniowej. Rekomendowanymi narzędziami są w tym przypadku dynamometry, możliwa jest również ocena uścisku dłoni.

2. Kryteria etiologiczne:

• zmniejszone spożycie lub przyswajanie pokarmów – obowiązuje lista schorzeń, które należy wziąć pod uwagę, w tym: patologie jamy ustnej, choroby przewodu pokarmowego, nieodpowiednia podaż pokarmu, leki, zaburzenia psychiczne;
• obciążenie chorobą/zapaleniem – wskazano duże znaczenie procesu zapalnego toczącego się w organizmie w  ostrych i  przewlekłych chorobach, wpływające na tempo metabolizmu i  zapotrzebowanie na składniki odżywcze. Podano również parametry służące do monitorowania tego kryterium: CRP, albumina, prealbumina.

Jak zapobiegać niedożywieniu?

Najważniejszym elementem zapobiegania niedożywieniu jest wprowadzenie zbilansowanej diety, która dostarcza odpowiednią ilość energii, białka i pozostałych witamin. Należy zaznaczyć, że w przypadku choroby, ale także ran, zapotrzebowania na składniki odżywcze są większe. Konieczne może okazać się zwiększenie ilości przyjmowanych pokarmów i zawartych w nich składników odżywczych, a także dostosowanie konsystencji posiłków do stanu zdrowia i możliwości pacjenta. W przypadku wystąpienia niedożywienia lekarz może zdecydować o wdrożeniu specjalistycznych preparatów odżywczych z kategorii żywności specjalnego przeznaczenia medycznego.

Jak powinna wyglądać dieta u pacjentów z trudno gojącymi się ranami?

Pacjenci z trudno gojącymi się ranami, np. odleżynami, owrzodzeniami czy stopą cukrzycową, wymagają odpowiednio zbilansowanej diety, która dostarcza składników niezbędnych do regeneracji uszkodzonych tkanek. W procesie leczenia ran organizm potrzebuje wsparcia w postaci odpowiedniej liczby kalorii, a także optymalnej ilości białka, tłuszczów, węglowodanów, błonnika, soli mineralnych oraz witamin, by skutecznie przeprowadzić procesy naprawcze.

Stosunek kaloryczny białka – tłuszcze – glukoza powinien wynosić około 20 proc. – 30 proc. – 50 proc. Wskazane jest, by produkty wykorzystane do przygotowania diety były naturalne, nieprzetworzone. Nie należy również zapominać o odpowiednim nawodnieniu chorego – pacjent powinien przyjmować 1,5-2 litry płynów na dobę.

Pacjenci z trudno gojącymi się ranami powinni otrzymywać od 5 do 6 posiłków w ciągu doby. W przypadku pacjentów z ranami przewlekłymi zapotrzebowanie na kalorie jest nieco większe niż wśród zdrowych osób – ze względu na toczący się stan zapalny i proces gojenia się rany. W ciągu całego dnia chory powinien zatem przyjmować około 35-40 kcal na kilogram masy ciała. Tak wysoka ilość energii wspiera procesy regeneracyjne w organizmie – sprzyja odbudowie tkanek, tworzeniu się nowych naczyń krwionośnych i formowaniu włókien kolagenowych, a także zapobiega rozwojowi niedożywienia i niedoborów pokarmowych.

Źródła:

1. mp.pl
2. dietetycy.org.pl
3. ForumLeczeniaRan.pl
4. polspen.pl
5. Tarara, G. Krasowski, „Rozpoznanie niedożywienia wśród pacjentów z ranami przewlekłymi”, „Forum Leczenia Ran”, 2020;1(2):69-73