Martwica skóry i tkanki podskórnej to rzadkie, ale groźne powikłanie terapii warfaryną i innymi pochodnymi kumaryny. W przypadku jego wystąpienia bardzo istotne jest wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia, które zapobiegnie rozległemu zajęciu skóry i zakażeniu bakteryjnemu.
Mechanizm działania warfaryny
Warfaryna to pochodna kumaryny stosowana jako środek przeciwzakrzepowy. Hamuje ona proces tworzenia aktywnej formy witaminy K. Warfaryna stwarza problemy w praktyce klinicznej ze względu na trudności w doborze dawkowania i liczne interakcje z innymi lekami. Nieprawidłowe stosowanie tego związku chemicznego może doprowadzić do poważnych powikłań takich jak zespół purpurowego palucha czy martwica skóry wywołana warfaryną (ang. warfarin-induced skin necrosis, WISN).
Martwica skóry występuje zazwyczaj w wyniku wdrożenia dużych dawek warfaryny. Związek ten dezaktywuje zależne od witaminy K czynniki krzepnięcia II, VII, IX i X. Jednocześnie dezaktywacji ulegają zależne od witaminy K białka C i S. W początkowych etapach działania warfaryny hamowanie białka C i czynnika VII jest jednak silniejsze niż w przypadku pozostałych zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia (ma to związek z różnymi okresami półtrwania białek). Im większa początkowa dawka warfaryny, tym wyraźniejsza nierównowaga. Z tego powodu może dojść do paradoksalnego stanu nadkrzepliwości. Tworzące się zakrzepy zmniejszają dopływ krwi do skóry, co powoduje martwicę.
Czynniki ryzyka
Według statystyk martwica skóry wywołana warfaryną występuje u ok. 0,01-0,1 proc. pacjentów, którzy przyjmowali doustnie antykoagulanty. Istnieją opisy przypadków wystąpienia tego powikłania we wszystkich grupach wiekowych i u obu płci, jednak najczęściej WISN diagnozuje się u kobiet w średnim wieku cierpiących z powodu otyłości. Do czynników ryzyka należą także współistniejące infekcje wirusowe, choroby wątroby oraz interakcje lekowe.
Zmiany martwicze rozwijają się najczęściej w tych obszarach ciała, gdzie występuje zwiększona ilość podskórnej tkanki tłuszczowej (brzuch, uda, pośladki, klatka piersiowa). Martwica zazwyczaj nie obejmuje powięzi i tkanek mięśniowych.
Objawy i przebieg WISN
Objawy występują zazwyczaj w przeciągu 3-6 dni po rozpoczęciu leczenia warfaryną. W rzadkich przypadkach do powikłań może dojść w dużym odstępie czasowym po terapii (istnieją przypadki wystąpienia objawów nawet po 18 miesiącach).
Pierwsze symptomy to miejscowy ból oraz zaczerwienienie zajętego chorobowo obszaru. Następnie pojawiają się wybroczyny, które z czasem ulegają stwardnieniu i przybierają purpurową barwę. W obrębie zmian rozwija się martwica, której mogą towarzyszyć krwotoczne pęcherze.
W części przypadków z powodu wystąpienia zgorzeli konieczna może się okazać amputacja zajętej chorobowo kończyny. Wielu pacjentów wymaga także przeszczepów skóry. Notowane są przypadki zgonów w wyniku rozwoju martwicy tkanek głębokich, sepsy i niewydolności wielonarządowej.
Leczenie i profilaktyka
W celu uniknięcia powikłania, jakim jest WISN, w praktyce klinicznej należy unikać zwiększonych dawek warfaryny w pierwszych dniach terapii. Ponadto u pacjentów, którzy otrzymywali heparynę w związku z leczeniem zakrzepicy, podawanie warfaryny należy rozpocząć co najmniej 3-5 przed odstawieniem heparyny.
W przypadku wystąpienia zmian martwiczych natychmiast zaprzestaje się podawania warfaryny, natomiast włącza się heparynę (niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową w dawkach leczniczych). W niektórych przypadkach skuteczne jest także podawanie witaminy K i/lub koncentratu białka C.
Źródła:
C. Mungalsingh, J. Bomford i in., “Martwica skóry wywołana warfaryną”, „Clinical Medicine” 2012, 12(1): 90-91, tłum. Emilia Sopolińska
A.J. Stewart, I.D. Penman I in., “Warfarin-induced skin necrosis”, “Postgraduate Medical Journal” 1999, 75: 233-235.
D. Kakagia, N. Papanas I in., „Warfarin-induced skin necrosis”, “Annals of Dermatology” 2014, 26(1): 96-98.
J. Windyga, “Powikłania leczenia przeciwkrzepliwego”, „Hematologia” 2010, 1(2): 142-150.
Przeczytaj także: Zmiany skórne w przebiegu zespołu Cogana
