– W Polsce wciąż panuje pogląd, że „jak boli, znaczy żyje”, że w pewnym wieku i niektórych chorobach musi już boleć, a cierpienie uszlachetnia. Nie ma czegoś takiego, jak „dobry ból”. Owszem, ból może być optymistycznym sygnałem, wskazywać, że następuje gojenie, albo że nie doszło do uszkodzenia nerwów. Ale nigdy nie jest niczym pozytywnym i zawsze należy go leczyć – o skutecznych metodach leczenia bólu w przebiegu trudno gojących się ran, holistycznym podejściu do pacjenta oraz o tym, dlaczego nie musi boleć, mówi w rozmowie z ForumLeczeniaRan.pl anestezjolog, lek. Anna Łotowska-Ćwiklewska.

– Jestem lekarzem anestezjologiem (właśnie kończę specjalizację) i zajmuję się leczeniem bólu. Ta działka medycyny to moja pasja od dłuższego czasu – w zasadzie zakiełkowała jeszcze w czasie studiów. Zawsze wiedziałam, że chcę, aby leczenie bólu w Polsce było lepsze, bardziej nowoczesne, a przez to – bardziej skuteczne – pisze o sobie lek. Anna Łotowska-Ćwiklewska, anestezjolog, właścicielka poradni „Nie musi boleć – poradnia leczenia bólu i ran przewlekłych” w Białymstoku.

Karolina Rybkowska, ForumLeczeniaRan.pl: Leczenie ran trudno gojących się to długotrwały i skomplikowany proces. Wiele czynników związanych z leczeniem rany wpływa na obniżenie jakości życia pacjentów. W jaki sposób ból wpływa na codzienne funkcjonowanie pacjentów z raną przewlekłą?

Lek. Anna Łotowska-Ćwiklewska: – Ból przewlekły u pacjentów z trudno gojącymi się ranami negatywnie wpływa na jakość życia – powoduje m.in. wycofanie się z życia społecznego, rodzinnego, zawodowego. Pacjenci dodatkowo narażeni są na występowanie zaburzeń depresyjnych i lękowych. Ból połączony z raną przewlekłą, która nierzadko łączy się również z nieprzyjemnym zapachem czy poczuciem wstydu, jest więc znacznym utrudnieniem w codziennym funkcjonowaniu.

Jakie są przyczyny bólu u pacjentów z ranami przewlekłymi?

– W przebiegu trudno gojących się ran bardzo często występuje ból o charakterze neuropatycznym, który wnika z uszkodzenia obwodowego układu nerwowego.  Z tego też względu ten rodzaj bólu nie reaguje na zwykłe leki przeciwbólowe (jak paracetamol czy pyralgina) lub niesteroidowe leki przeciwzapalne. To jeszcze bardziej obniża jakość życia, ponieważ pacjenci mają poczucie, że nie da się z tym nic zrobić i są skazani na ból.

Czy nieleczony ból, np. ze względu na to, że podstawowe leki nie działają, wpływa negatywnie na gojenie ran?

– Nieleczony ból wpływa na bardzo wiele rzeczy, m.in. na przebudowę kory mózgowej. Dochodzi wówczas do nadwrażliwości u pacjentów, a więc ból jest dotkliwiej odczuwalny. W leczeniu ran ból nie wpływa bezpośrednio na opóźnienie procesów gojenia czy zaburzenie regeneracji, ale pośrednio – może wywołać wiele szkód. Ból sprawia, że zmniejsza się ruchomość pacjentów, obniża nastrój, zmniejsza apetyt – to właśnie te czynniki mogą znacznie spowolnić gojenie. Z kolei u pacjentów leżących – ból ogranicza profilaktykę przeciwodleżynową i dostęp do ran w momencie, gdy pacjenci odczuwają go przy każdym poruszeniu się.

Co się dzieje, gdy pacjenci trafiają do poradni leczenia bólu? W jaki sposób rozpoczyna się terapia?

– W pierwszej kolejności musimy odpowiedzieć na pytanie, jakie jest natężenie bólu. Tutaj z pomocą przychodzą nam opracowane skale i techniki mierzenia bólu. Inne metody będziemy stosować u pacjentów komunikatywnych, inne u osób, u których ta komunikatywność jest mocno ograniczona, np. przez niektóre choroby neurologiczne, np. Alzheimera, otępienie czy demencję.

W pierwszej grupie pacjentów najczęściej stosujemy skalę NRS, czyli jedenastostopniową skalę, w której 0 oznacza całkowity brak bólu, a 10 – najgorszy wyobrażalny ból. Niestety, ta technika ma pewne słabe strony, wynika to głównie z tego, że pacjentom trudno jest wyobrazić sobie punkty skrajne. O ile 0 jest oczywiste, to 10 bywa problematyczne. Staram się wtedy obrazowo tłumaczyć pacjentom, czym jest najgorszy ból. Jednym z najważniejszych czynników terapii jest to, by pacjent ocenił swój ból rzeczywiście tak, jak go odczuwa.

Jeżeli mówimy o drugiej grupie pacjentów, to tutaj przydatne są skale, które pomagają ocenić nam ból na podstawie obserwacji. Jedną z nich jest Doloplus-2, w której oceniamy takie elementy, jak grymas pacjenta, poruszanie się, pojękiwanie, np. przy zmianach pozycji. Tutaj dużą rolę odgrywają najbliżsi opiekunowie pacjenta, gdyż to na podstawie ich obserwacji głównie oceniamy z jakim natężeniem bólu mamy do czynienia.

Następnie, na podstawie natężenia bólu, dobieramy leczenie. W późniejszych okresach wyżej wymienione skale stosujemy również w czasie obserwacji, by móc ocenić postępy terapii.

Na czym polega leczenie bólu?

– U pacjentów z trudno gojącymi się ranami, czyli głównie w bólu neuropatycznym, stosujemy leki opioidowe, np. buprenorfinę. Oczywiście każdorazowo dobieramy leki do natężenia bólu. Do terapii włączane są również koanalgetyki, czyli leki uzupełniające, które same w sobie nie są lekami przeciwbólowymi, ale zwiększają siłę działania leków przeciwbólowych, dodają dodatkowe mechanizmy działania, a czasem zmniejszają działania niepożądane podstawowych analgetyków.

Do koanalgetyków zaliczamy kilka grup leków, m.in. przeciwpadaczkowe (np. pregabalina, gabapentyna), przeciwdepresyjne i przeciwlękowe, szczególnie z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny noradrenaliny (np. duloksetyna, wenlafaksyna) czy trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych – jak np. amitryptylina czy nortryptylina. W terapii możemy stosować również leczenie miejscowe, np. linkogainę w maści, roztworach, przymoczkach.

Leczenie zawsze wymaga cierpliwości pacjenta, dobrej komunikacji, a także określenia celu terapii. Nie zawsze celem jest wyeliminowanie bólu do zera, czasem celem jest ograniczenie jego natężenia, co pozwoli pacjentom na lepsze funkcjonowanie w życiu codziennym.

Mówimy wiele o leczeniu bólu o tym, że ma negatywny wpływ na gojenie ran. Natomiast spotkałam się również ze stwierdzeniem „dobry ból”, szczególnie w odniesieniu do oparzeń. Czy coś takiego rzeczywiście funkcjonuje?

– Ból nigdy nie jest niczym pozytywnym. Owszem, może być optymistycznym sygnałem, wskazywać, że następuje gojenie, albo że nie doszło do uszkodzenia nerwów. Natomiast tutaj ważna jest odpowiednia interpretacja, ale ból sam w sobie nie jest niczym dobrym.

Jestem przeciwniczką mówienia „dobry ból”, ponieważ stąd jest dosłownie pół kroku do tego, żeby powiedzieć pacjentowi „jak boli, znaczy żyje” i dobrze, że boli. I niech boli i nic z tym nie róbmy. Rodzi to różne niebezpieczeństwa dla pacjenta, chociażby zbagatelizowania jego objawów.

Mówiąc o ranach przewlekłych nie możemy nie wspomnieć o zespole stopy cukrzycowej, która wiąże się z dolegliwościami bólowymi, ale także której leczenie niestety niekiedy kończy się amputacją. Tutaj może pojawić się np. ból fantomowy.

– W przypadku stopy cukrzycowej są dostępne metody leczenia, które powinny być stosowane jednoczasowo. Pierwsza linia leczenia to leczenie przyczynowe, obejmujące prawidłową dietę i utrzymanie prawidłowej glikemii. Druga linia leczenia to stosowanie kwasu alfa-liponowego, który jest skuteczny w leczeniu stopy cukrzycowej i polineuropatii cukrzycowej. Do tego dochodzi również leczenie objawowe, czyli leczenie bólu neuropatycznego, o którym mówiłam wcześniej.

W przypadku amputacji może pojawić się ból fantomowy, który wynika z tego, że nasz mózg nie zdaje sobie sprawy o braku kończyny. W dalszym ciągu fragment kory mózgowej, w którym odwzorowana jest np. utracona stopa, otrzymuje inne sygnały z tamtego rejonu. Do powstania bólu fantomowego niestety predysponuje ból przed operacją – jeżeli przed amputacją stopa bolała, a ból nie był prawidłowo leczony, niestety zwiększa to ryzyko powstania bólu fantomowego. Jest on rodzajem bólu neuropatycznego, czyli wynikającego z uszkodzenia układu nerwowego. Ból fantomowy również leczymy za pomocą leków opioidowych i koanalgetyków. W przypadku bólu kikuta, który bywa także receptorowy, również stosujemy podobną terapię.

Leczenie bólu wymaga współpracy pacjenta ze specjalistą. W Twojej przychodni podchodzicie do tego kompleksowo, angażując specjalistów różnych dziedzin. Jak przebiega terapia w poradni leczenia bólu?

– Zaczynamy od zidentyfikowania problemu i nakreślenia celów terapeutycznych. Następnie wdrażamy edukację, tłumaczymy z czego wynika ból, jak powstaje, co można z nim zrobić oraz jakie są najlepsze metody w danym przypadku. Ale leczymy całego pacjenta. Jeżeli zgłosi się do nas pacjent z zespołem stopy cukrzycowej, poddajemy go kompleksowej opiece pielęgniarki, która zajmie się bezpośrednio pielęgnacją i leczeniem ran. W proces często włącza się także fizjoterapeuta, żeby usprawnić pacjenta, pobudzić jego układ nerwowy. W naszym zespole jest również dietetyk, gdyż zespół stopy cukrzycowej oznacza powikłania cukrzycy, a więc trzeba przejąć nad chorobą kontrolę, wprowadzić odpowiednią dietę, uregulować glikemię. W przypadku zmian naczyniowych konsultujemy się często z naszym radiologiem, który ocenia naczynia metodą dopplerowską. Kolejnym etapem jest psychoterapia – w przypadku bólu neuropatycznego – psychoterapia behawioralno-poznawcza o udowodnionym działaniu w zwalczaniu tego rodzaju bólu. Jeżeli pojawiają się zaburzenia depresyjne i lękowe – wskazana jest również odpowiednia terapia u psychoterapeuty lub psychiatry.

Chcemy, żeby pacjent będąc w naszej poradni mógł jak najbardziej skorzystać. Pracujemy nad nim razem, konsultujemy się ze sobą w zespole, omawiamy pacjentów wspólnie i rozważamy, jakie opcje możemy zaproponować. Stanowimy jeden front i dobieramy jak najlepsze postępowanie.

W Twoich postach na social media czytam, że pacjent jest również pełnoprawnym członkiem zespołu terapeutycznego. Czy często zdarza się tak, że pacjenci nie godzą się na zaproponowane opcje leczenia?

– Moją rolą i każdego  naszych specjalistów jest udzielenie jak najszerszych i prawdziwych informacji na temat dostępnych metod leczenia. Ale to pacjent decyduje, co wybierze. Czasem zdarza się, że żadne podejście nie spotyka się z jego aprobatą. Jednak tutaj ważną rolę gra zaufanie i współpraca – wtedy te efekty są dosyć szybko zauważalne. Kiedy jest dobry przepływ informacji między pacjentem a specjalistą, gdy pojawia się otwartość, uczciwość, pacjent stosuje się do zaleceń, to właściwie ograniczamy ryzyko wystąpienia działań niepożądanych do minimum. Wtedy łatwo jest wyłapać, czy dzieje się coś niebezpiecznego, a nawet możemy temu zapobiec.

Medycyna bólu to Twoja ogromna pasja, na tyle, że podjęłaś się również edukacji medyków w tym zakresie. Prowadzisz m.in. webinary i szkolenia. Czy uważasz, że świadomość personelu medycznego w naszym kraju na temat metod leczenia bólu jest wystarczająca?

­– Zdecydowanie nie. W Polsce wciąż panuje pogląd, że „jak boli, znaczy żyje”, że w pewnym wieku i niektórych chorobach musi już boleć, a cierpienie uszlachetnia. Żadne z tych stwierdzeń nie jest prawdą. Ponadto leczenie bólu często kojarzy się z opieką paliatywną i hospicyjną. Natomiast z przewlekłym bólem zmaga się wiele osób, również zdrowych i młodych.

Myślę, że wynika to z braku edukacji w tym zakresie już na etapie studiów. O leczeniu bólu uczymy się tylko na farmakologii. Nie ma natomiast przedmiotu poświęconego medycynie bólu. Wciąż brakuje również specjalizacji z tego zakresu. Dodatkowo w połączeniu ze słabym finansowaniem publicznej ochrony zdrowia  i ogromnymi kolejkami do specjalistów, nie jest możliwe wielodyscyplinarne leczenie bólu w w sektorze publicznej ochrony zdrowia w naszym kraju.

Natomiast ja bardzo się cieszę, że na moich szkoleniach pojawia się coraz więcej medyków. Widzę, że ludzie chcą się uczyć, zauważają ten problem i wiedzą, że nie mają wystarczającej wiedzy w tym zakresie. Przede wszystkim chcą pomagać pacjentom.