Test
Niedościgniony autorytet w dziedzinie chirurgii plastycznej i leczenia oparzeń. Konsultant Krajowy, twórca Wschodniego Centrum Leczenia Oparzeń i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Łęcznej. Prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej, założyciel Polskiego Towarzystwa Leczenia Oparzeń, redaktor naczelny czasopisma naukowego „Chirurgia Plastyczna i Oparzenia”, a także od 2019 roku – współzałożyciel i członek Zarządu Stowarzyszenia Naukowego Leczenia Ran. O tym, jak dbać o dobro pacjentów oparzonych, o skutecznej terapii i wyzwaniach w leczeniu ran oparzeniowych w rozmowie z ForumLeczeniaRan.pl opowiedział prof. Jerzy Strużyna.
ForumLeczeniaRan.pl, Natalia Janus: Panie Profesorze, jakie według Pana kamienie milowe przyczyniły się rozwoju leczenia oparzeń? Co w sposób szczególny wpłynęło na dzisiejszy poziom leczenia w Polsce i na świecie?
Prof. Jerzy Strużyna: Historia nowoczesna w dziedzinie oparzeń, postęp który nam się wydaje, że nastąpił, miał miejsce w ciągu ostatniego stulecia. Jednakże niewątpliwie niezwykle ważnym krokiem był stworzony przez francuskiego barona Guillaume Dupuytrena (1777-1835) – podział głębokości oparzeń, który to ma zasadnicze znaczenie w doborze sposobu leczenia, jak również szansach na przeżycie.
Ten postęp mierzy się również, biorąc pod uwagę śmiertelność oparzonych. W latach 60-tych zeszłego stulecia zmniejszyła się ona co najmniej o 20%. Wprowadzono wówczas leki przeciwbakteryjne oraz chemioterapeutyki.
Kolejnym niezwykle istotnym w procesie leczenia oparzeń krokiem była era wycięcia martwicy, która może być źródłem zakażenia. Z uwagi na to, że większość zgonów pacjentów oparzonych wywołana jest następstwami zakażeń, zminimalizowano w ten sposób liczbę zgonów. Należy jednak pamiętać, iż warunkiem wycięcia martwicy jest jednoczasowe pokrycie jej przeszczepem skóry.
Zakażenia to główna przyczyna zgonów oparzonych?
– Nie tylko, kluczowy jest ogólny stan pacjenta po oparzeniu. To jest tak, jak z wirusem COVID-19. Kiedy trafi na zdrową osobę, to się odbije i ominie go, natomiast kiedy trafi na starego, schorowanego człowieka, to się zagnieździ i go zniszczy. Podobnie sytuacja wygląda, biorąc pod uwagę oparzenia, które powodują masywny spadek odporności.
Jak zatem leczyć i od czego zależy dobór odpowiedniej formy leczenia tej grupy pacjentów?
– Są dwa sposoby leczenia oparzeń, zachowawczy i operacyjny. Pierwszy z nich polega na pozostawieniu oparzonego miejsca tak, jak Pan Bóg chce, do samoistnego wygojenia. Jest to przyjęte w leczeniu niewielkich, powierzchownych oparzeń, które dotyczą jedynie naskórka. Ich się nie operuje, a jedynie chroni przed urazami. Należy pamiętać, że szanse na naskórkowanie i samoistne zamknięcie się obrażenia mają jedynie rany oparzeniowe do 1,5 cm -3 cm średnicy.
Natomiast przy rozległych, głębokich oparzeniach, które dotyczą skóry właściwej i tkanki podskórnej stosuje się zazwyczaj leczenie operacyjne, polegające na wycięciu martwicy. Jednak nie zawsze daje ono lepsze rezultaty od leczenia zachowawczego. Co istotne, jedynie niewielkie oparzenia głębokie goją się samoistnie, pozostałe muszą być zamknięte przeszczepem skóry.
Jak rozpoznać stopień oparzenia głębokiego?
– Oparzenia głębokie mają dwa oblicza. Pierwsze z nich jest w sytuacji, kiedy oddziela się martwica i skóra właściwa może się goić samoistnie. Jeżeli natomiast nie ma szans na samoistne wytworzenie się naskórka, konieczne jest wówczas stopniowe wczesne wycięcie martwicy z jednoczesnym przeszczepem skóry. Jednak należy pamiętać, że jest pewna granica, jeżeli chodzi o leczenie operacyjne oparzeń. Ja za taką granicę uważam 40%-70% powierzchni ciała.
Kiedy więc powinno się przystąpić do pokrycia wyciętej martwicy przeszczepem skóry?
– Przez dwa pierwsze dwa dni należy wykonać dwa elementarne zabiegi, takie jak leczenie wstrząsu oligowolemicznego, czyli niedoboru płynu oraz wycięcie martwicy i jednoczesne pokrycie jej przeszczepem. Martwicę wycina się stopniowo, jednorazowo 20% powierzchni oparzenia. Pierwsze dwa dni od urazu to najlepszy czas na tego typu zabieg, ponieważ stan pacjenta jest wówczas najlepszy.
Później stopniowo zaczyna się on pogarszać. Spowodowane jest to powstaniem na skutek urazu cieplnego całego szeregu zjawisk, z którymi zdrowy organizm by sobie poradził, jednak nie rozlegle oparzony z reakcją ogólnorozwojową, ogólnozapalną. Ta z kolei może wywołać w organizmie sepsę, która prowadzi do niewydolności wielonarządowej.
Dlaczego tak ważne jest to stopniowe wycinanie martwicy?
– Nie można wycinać wszystkiego, ponieważ powstaje wówczas wielki uraz dla organizmu. Podstawowym problemem jest utrata krwi, której wielkość sięga niekiedy jej całkowitej wymiany w organizmie. Utrata krwi jest główną przyczyną ograniczenia wycięcia martwicy. Drugim elementem jest brak dostatecznej ilości własnej skóry oparzonego do pokrycia ran po wycięciu.
Należy również pamiętać o tym, aby po wycięciu martwicy 1. i 2. dnia, zrobić kilkudniową (2, 3 dni) przerwę. Dopiero wówczas można przystąpić do kolejnego zabiegu wycięcia 15% p.c. martwicy. Czas wycięcia martwicy zależy także od powierzchni oparzenia, wieku pacjenta czy stanu ogólnego oparzonego.
Jakiego rodzaju metody przeszczepu stosuje Pan Profesor w praktyce?
Jedną ze stosowanych metod przeszczepu u pacjentów oparzonych jest siatkowanie skóry, czyli powiększenie powierzchni przeszczepu nawet do 9 razy. Jednakże praktycznie korzystne są powiększenia do 3-6 razy. Technologia MEEK pozwala na rozdrobnienie przeszczepów, rozsianie ich, przypominając metodę znaczków pocztowych.
Oprócz chirurgicznego usuwania martwicy stosuje się również enzymatyczne oczyszczanie ran.
– Owszem, do kanonu naszego postępowania przyjęliśmy również leczenie za pomocą maści enzymatycznej. W WCLOiCHR stosujemy ją od ok. 6 lat. Powoduje ona usunięcie martwicy przez chemiczne związki znajdujące się w niej w ciągu 4-5 godzin. Stosujemy ją zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Tego rodzaju oczyszczanie rany doskonale sprawdza się pod względem przygotowania do przeszczepu. Jest jednak pewna granica.
Jaka?
– W przypadku oparzenia powierzchownego, płytkiego zastosowanie maści enzymatycznej pozwoli na samoistne wygojenie rany oparzeniowej w ciągu kilku dni. Jeżeli natomiast rana oparzeniowa jest głęboka, musimy natychmiast pokryć ją przeszczepem. Wówczas w ciągu 10 dni pacjent jest wygojony. To jest duży postęp, ponieważ najczęściej spotykanymi oparzeniami na izbie przyjęć są rany oparzeniowe obejmujące 15-20% powierzchni ciała.
Rany oparzeniowe są szczególnie narażone na wystąpienie powikłań. Jakich najczęściej?
– Zdarzają się sytuacje, w których rany oparzeniowe na skutek różnego rodzaju czynników, niekiedy nieprawidłowego leczenia, konwertują, czyli następuje pogłębienie martwicy. Niekiedy jest tak, że trafia do nas pacjent z oparzeniem ok. 15% powierzchni ciała (a i b), które są w stanie wygoić się samoistnie. Natomiast szóstego czy siódmego dnia okazuje się, że oparzenie pogłębiło się, nawet do III stopnia. Jest to ogromny problem, ponieważ wówczas leczenie musimy rozpocząć od nowa.
Jaka może być przyczyna pogłębiania się oparzenia?
– Rana oparzeniowa musi być wilgotna, nie może być sucha. Brak wilgotności, brak płynu powoduje, że rany wysuszają się i właśnie pogłębiają. Problemem są również wysuszone opatrunki, które nieodpowiednio zrywane powodują cofanie się procesu gojenia.
Do konwersji oparzenia może również dojść na skutek niedokrwienia rany, wtedy konwersja może rozwinąć się już w ciągu godziny. Zdarza się, że dochodzi do tego na skutek podania środków obkurczających naczynia czy mikronaczynia. Wówczas dochodzi do pogłębienia martwicy, a w konsekwencji odrzucenia przeszczepu.
To jest taka dialektyka, w której ścierają się dwa przeciwieństwa. Z jednej strony ratujemy życie, z drugiej zaś dążymy do przyjęcia przeszczepu. To jest właśnie życie, tak to jest w oparzeniach. Tam nic nie jest proste ani łatwe.
Jednak ratujecie Państwo życie wielu oparzonych pacjentów. WCLOiCHR to dziś jeden z najlepszych ośrodków oparzeniowych w kraju.
– To jest tak, że człowiek zachłyśnie się sukcesem, bo uratował życie młodego człowieka z 70% oparzeniem powierzchni ciała, głębokiego oparzenia. Natomiast później i tak życie weryfikuje. Możemy się starać i wierzyć w to co robimy, jednak zdarza się, że nasze wyniki nie są adekwatne do naszych oczekiwań, do logicznej wiedzy.
Mamy respiratory, mamy aparaturę, mamy wyśmienitych chirurgów. Życie jednak pokazuje, że trzeba być bardzo skromnym wobec tego, co oczekujemy i robić to, co nakazuje nauka i doświadczenie. Jest to smutne, kiedy młody człowiek umiera po oparzeniu, chociaż mieliśmy nadzieję… Jednak nie zwalnia to z obowiązku leczenia zgodnie z wiedzą, która ma pomóc i zwiększyć szanse na przeżycie, nawet oparzonych z bardzo niedobrym rokowaniem.
Nauka to jedna strona, jednak jak wygląda praktyka? Czego brakuje w Polsce w leczeniu oparzeń, w stosunku do reszty Europy, świata?
– Organizacji, ludzi chcących wykonywać ten zawód i należytej płacy. Oparzony, który jest rezerwuarem zakażenia w pewnym okresie musi być izolowany. Powinien mieć własną salę, własnego lekarza, własną pielęgniarkę. W naszym systemie natomiast najbardziej liczą się jednak koszty.
Problemem jest również brak bazy danych o oparzonych, leczonych w ośrodkach specjalistycznych w Polsce. A to jest podstawa. To są problemy, które mamy, dlatego nie istniejemy tak szeroko na świecie, jak powinniśmy. Mamy olbrzymie problemy z zebraniem tego, co jest proste.
Myślę, że jeżeli organizacyjnie ułoży się pewne zasady, jesteśmy w stanie wiele zdziałać. Jednak w niektórych przypadkach leczenie oparzeń w Polsce prowadzone jest bez planu.
Jeżeli chodzi natomiast o sposoby leczenia, to niektórzy mogliby się od nas uczyć. Mamy ten sam sprzęt, te same zasady. Jednak mamy o wiele większe doświadczenie w leczeniu oparzeń niż kraje zachodnie, z uwagi na to, iż tam tego typu obrażeń jest niewiele.
Z czego to wynika?
– Ma to związek z kulturą techniczną. Im mniej ludzie są wykształceni, mniej wiedzą o prądzie, o możliwościach wybuchu, tym częściej dochodzi do tego rodzaju wypadków. Wpływ na to ma również alkoholizm i ogólna kultura społeczna, wykształcenie techniczne i technologiczne społeczeństwa, stosowanie się do zaleceń.
Poza tym oparzenia nie zawsze są wynikiem złej woli, zaniedbania czy braku wiedzy. Nie jesteśmy w stanie przewidzieć pewnego rodzaju zachowań natury.
Mówiąc o leczeniu oparzeń, należy też wspomnieć o leczeniu następstw oparzeń. Co z bliznami, przykurczami?
– Leczenie następstw oparzeń, niekiedy musi być wykonane wcześniej niż po zakończeniu leczenia. Myślę tu o przykurczach powiek, palców czy zwężeniach szpary ustnej. W związku z tym dla mnie oddział oparzeniowy bez chirurgii plastycznej nie istnieje. Chirurgia plastyczna i rekonstrukcyjna jest niezbędna do kompleksowego leczenia oparzeń. I taki model leczenia stosujemy właśnie w Łęcznej.
Kiedy ostatecznie możemy mówić o powodzeniu w leczeniu oparzenia?
– Z reguły efektem końcowym jest rzeczywisty widok człowieka, który potrafi sam podnieść się z łóżka i iść. Natomiast o całej reszcie procesów, które się odbywają w jego organizmie wie tylko lekarz, i to nie każdy. Należy natomiast pamiętać, że ciężko oparzony jest „wyjęty” ze społeczeństwa. To jest człowiek, który jest stygmatyzowany. Boi się wychodzić na ulicę, jest okaleczony. Ma blizny po przeszczepach, jego życie jest zupełnie inne od tego, które prowadzi zdrowa osoba.
Na Zachodzie są tworzone specjalne kursy dla osób po ciężkich oparzeniach. Przebywają na takim obozie sami oparzeni i tam uczą się nowego zawodu, tam ćwiczą, po prostu są między sobą, gdzie czują się najlepiej. Bo wszyscy tam są tacy sami.
Na Białorusi czy Ukrainie są specjalne sanatoria dla oparzonych, gdzie poszkodowany przebywa po oparzeniu przez parę miesięcy. Tam jest rehabilitowany. W Polsce natomiast pacjent, który opuszcza szpital jest pozostawiony sam sobie. Idzie do domu i nie wiadomo co się z nim dzieje. W każdym szpitalu w Polsce powinna być tzw. pielęgniarka socjalna, która zajmuje się pacjentem po zakończonej hospitalizacji, obserwuje jego los, pomaga mu.
Żałuję, że nie mam wielu lat życia przed sobą ani więcej czasu, ale osoby, które decydują o kształcie systemu powinny pomyśleć o tym, jak ważne jest to wsparcie ciężko oparzonych po opuszczeniu murów szpitala.
Czy opieka psychologiczna nad oparzonym, to jest to czego w Polsce brakuje?
– Pomoc psychologiczna dla pacjentów oparzonych jest w Polsce zapewniona. Psycholog jest na oddziale codziennie i ma kontakt z pacjentami. Problem pojawia się już po wyjściu z ośrodka. Pacjent zostaje sam, często z traumą. Ponadto z reguły takim wypadkom ulegają biedni ludzie. Oni nie mają wiedzy, kto mógłby im pomóc, ale też nie mają pieniędzy, aby udać się na taką wizytę, często nie jednorazową. Dla wielu osób to są tragedie życiowe. Dlatego mając na względzie dobro pacjentów, a nie tylko merkantylizm powinniśmy dążyć do tego, aby pomoc socjalna państwa była dziedziną wchodzącą w medycynę, aby była integralna.
Jaka, zdaniem Pana Profesora, będzie zatem przyszłość oparzeń?
– Patrzenie na dziedzinę oparzeń przez pryzmat zysków, pieniądza, opłacalności jest nieuniknione. Nie powinien jednak ten system dominować w leczeniu oparzonych, przynajmniej w sferze mentalnej. Dlatego też ten materiał, który jest w rękach i głowach lekarzy należy wykorzystać dla dobra chorych. Polityka polityką, ale my specjaliści musimy robić swoje, musimy leczyć ludzi zgodnie z nauką i sercem, najlepiej jak potrafimy.
