Operacje u osób w podeszłym wieku często obarczone są ryzykiem wystąpienia niepożądanych skutków ubocznych, a nawet zgonu. Rutynowa operacja może więc nie przynieść spodziewanego efektu, a zamiast podnieść jakość życia – pogorszyć ją. Stąd przed operacją u seniora konieczne jest przeprowadzenie odpowiedniej klasyfikacji, która uwzględni nie tylko stan zdrowotny pacjenta, ale również jego cele i oczekiwania po operacji.

Wiek starszy osiągany jest w momencie ukończenia 65. roku życia. Wśród osób starszych wyróżniamy ponadto: młode osoby starsze (65-74 lata), osoby starsze (75-84 lata), starsze osoby starsze (ponad 80 lat). W Polsce, według szacunków Głównego Urzędu Statystycznego, w 2035 r. odsetek osób po 65. roku życia w całej populacji może sięgnąć nawet ponad 23 proc. W efekcie starzenia się społeczeństwa, chirurdzy coraz częściej będą mieli kontakt z osobami starszymi.

W chirurgii geriatrycznej należy mieć świadomość, że rutynowe zabiegi i postępowanie u osób starszych mogą nie przynieść spodziewanej poprawy jakości życia, a jedynie obciążyć pacjenta i narazić go na ryzyko wystąpienia poważnych powikłań. Każdorazowo przed podjęciem decyzji o przeprowadzeniu operacji u osoby starszej, konieczne jest przeprowadzenie pogłębionej przedoperacyjnej oceny. Należy wziąć również uwagę, że w chirurgii coraz większą przewagę mają małoinwazyjne metody operacyjne. Tak dynamiczny rozwój nowych technik pozwala również zaproponować pacjentem alternatywne rozwiązania.

Jaki jest cel leczenia?

Oprócz wieku kalendarzowego pacjenta, wywiadu, badania przedmiotowego, podstawowych badań biochemicznych, obrazowych i konsultacji medycznych, a także ustalenia chorób współistniejących, przed podjęciem decyzji o wykonaniu operacji u osoby starszej należy dokładnie określić cel leczenia. Należy pamiętać, że nie wszystkie choroby mają znaczenie w okresie okołooperacyjnym. Z drugiej strony do zabiegu może zgłosić się pacjent z chorobami współistniejącymi, który posiada zaświadczenie o braku przeciwwskazań, ale choroby te nie zostały u niego jeszcze rozpoznane.

Główne cele terapii to: wyleczenie choroby, zapobieganie jej powikłaniom, złagodzenie objawów, wydłużenie życia, utrzymanie odpowiedniej aktywności fizycznej i umysłowej, poprawa jakości życia.

U młodszych pacjentów próba osiągnięcia wszystkich celów jest z reguły oczywista. Jednak u starszych pacjentów sytuacja jest nieco bardziej skomplikowana. Często dla pacjenta ważniejsze jest zapewnienie odpowiedniej jakości życia, niż jego wydłużenie. Dlatego w zrozumieniu celów pacjenta pomocne są:

1. Całościowa ocena geriatryczna (COG)

To wielokierunkowy i zintegrowany proces diagnostyczny. Jego celem jest ustalenie zaburzenia dobrostanu. W COG można skorzystać z wielu narzędzi do oceny, m.in. codziennego funkcjonowania, sprawności fizycznej, stanu odżywienia, chorób współistniejących, ryzyka depresji, czynności poznawczych, polifarmakoterapii, wsparcia socjalnego. Dzięki COG można sformułować wyjściową ocenę stanu pacjenta, zidentyfikować nieznane dotychczas problemy zdrowotne, a także zdiagnozować zespół kruchości (zmniejszenie fizjologicznych rezerw, obniżenie odporności na czynniki stresowe wskutek zmniejszonej wydolności narządów i układów). U nawet 40 proc. pacjentów, dzięki całościowej ocenie geriatrycznej, można zidentyfikować nieznane dotąd problemy zdrowotne pacjentów kwalifikowanych do operacji.

2. Znajomość pozostałej średniej długości życia w zależności od stanu zdrowia.
3. Zdefiniowanie celów krótko- i długoterminowych chorego.

Jak będzie wyglądało życie pacjenta po operacji?

W praktyce klinicznej skutki uboczne, powikłania i śmiertelność ocenia się najczęściej w ciągu 30 dni bezpośrednio po zabiegu operacyjnym. Jednak bardzo duża śmiertelność i chorobowość związana z pogorszeniem sprawności umysłowej i fizycznej wskutek operacji, u osób starszych może pojawić się również w kolejnych miesiącach.

Ważne jest więc oszacowanie, po jakim czasie pacjent będzie mógł wrócić do normalnej aktywności, jak długo będzie zależny od opieki innych, a także jakie będą jego zdolności umysłowe po zabiegu. Poznanie tych zagadnień pozwoli zaproponować pacjentom w podeszłym wieku zindywidualizowany plan leczenia, a także pozwoli im na wyrażenie świadomej zgody na operację. Należy pamiętać, że cele osoby starszej będą inne niż osoby młodszej. Może być dla nich kluczowe pozostanie aktywnym albo redukcja nasilenia objawów, a być może możliwość samodzielnego wykonywania czynności.

Jakie pytania powinien zadać chirurg i pacjent przed wykonaniem operacji?

Zabieg operacyjny może być jednym z najsilniejszych czynników ryzyka inwalidztwa i zależności od innych osób dla pacjentów geriatrycznych. Dlatego potrzebne jest dokonanie pogłębionej oceny geriatrycznej, uwzględnienie oczekiwań i celów pacjenta, zarówno krótko- jak i długoterminowych.

Kwalifikując osobę starszą do zabiegu należy odpowiedzieć na poniższe pytania:

• Czy zaproponowana strategia leczenia jest poprawna? Czy są alternatywne metody leczenia?
• Jaki jest wynik całościowej oceny geriatrycznej? Czy u pacjenta rozpoznano zespół kruchości?
• Jakie jest ryzyko powikłań?
• Jaka jest przewidywana długość życia po operacji, a jaka bez operacji?
• Czy można poprawnie ocenić stan pacjenta przed zabiegiem?

Również pacjenci nie powinni krępować się, by zadać lekarzowi pytania. Warto jest więc wiedzieć jaki jest cel operacji, w jaki sposób poprawi ona stan zdrowia, jaki wpływ będzie miała na codzienne życie, ile potrwa operacja, jak długi będzie okres rekonwalescencji i jak będzie on wyglądał, ile czasu pacjent spędzi w szpitalu, jak będzie wyglądało życie po operacji – 3 miesiące, rok później, jak długo będzie potrzebna pomoc innych osób, jakie są ewentualne powikłania, jakie są alternatywy, jak przygotować się do zabiegu itp.

Źródła:

dr hab. n. med. Jakub Kenig, „Kwalifikacja pacjentów w podeszłym wieku do leczenia operacyjnego”, Chirurgia po Dyplomie, 218, 01

news-medical.net