Owrzodzenia kończyn dolnych najczęściej powstają na skutek przewlekłej niewydolności żylnej, czyli choroby, która wynika z przebycia zakrzepicy żył głębokich, obecności żylaków. Te trudno gojące się rany mogą również pojawiać się u pacjentów z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym czy chorobą tętnic obwodowych. Jakie czynniki prowadzą do rozwoju owrzodzeń kończyn dolnych, jak wyglądają rany i jak przebiega leczenie?

Owrzodzenie to otwarta, przewlekła rana, która goi się dłużej niż 4-6 tygodni, pomimo leczenia. Zmiana pojawia się zazwyczaj na podudziu – pomiędzy kostką a kolanem. Owrzodzenie często powstaje na skutek mikrourazu i powiększa się w szybkim tempie. Ranę charakteryzuje również możliwość wystąpienia dolegliwości bólowych oraz wysięku.

W zależności od miejsca wystąpienia i przyczyny, owrzodzenia mogą przybierać różne formy i wymagają odpowiedniego leczenia, aby zapobiec powikłaniom.

Niewydolność naczyń

Owrzodzenia żylne powstają głównie w wyniku przewlekłej niewydolności żylnej, która prowadzi do zastoju krwi w żyłach kończyn dolnych i obrzęków. Skóra w tym miejscu staje się ścieńczała, jest napięta, sucha i swędząca, a także podatna na mikrourazy (samoistne pęknięcia naskórka, zadrapania), nawet w wyniku niewielkich uderzeń. Drobne uszkodzenia skóry są początkiem owrzodzeń żylnych, ponieważ goją się powoli i mają tendencję do nawracania, jeżeli nie zostanie podjęte odpowiednie leczenie. Z początku niewielka rana zaczyna się rozrastać, a coraz większy obszar zostaje pozbawiony naskórka.

Do owrzodzeń żylnych, oprócz przewlekłej niewydolności żylnej prowadzą również: zakrzepica żył głębokich, nadciśnienie żylne, wady zastawkowe.

Jak wygląda owrzodzenie żylne?

Owrzodzenie żylne, które powstało na zmienionej skórze, charakteryzuje się ścieńczeniem skóry, która staje się napięta, błyszcząca, a czasem również łuszcząca się. Skóra jest ponadto ciemniejsza, widoczne są poszerzone naczynia żylne (żylaki) oraz drobne naczynka (teleangiektazje). Kończyna jest opuchnięta i sprawia pacjentowi dyskomfort, powoduje świąd oraz ból.

W początkowych fazach rana jest żywo czerwona, płytka i ma nieregularne brzegi. Rana staje się podatna na infekcje i może dojść do wtórnego zakażenia bakteryjnego. Pacjenci odczuwają bardzo silny ból, brzegi rany stają się zaczerwienione, a rana jest nadmiernie ocieplona. W cięższych przypadkach może dojść do zapalenia tkanki podskórnej, a nawet zakażenia krwi. Przy poważnych zakażeniach, oprócz zmian miejscowych, pojawiają się również gorączka, dreszcze, uczucie rozbicia i osłabienie.

Jak leczyć owrzodzenie żylne?

Podstawowym działaniem w przypadku owrzodzeń żylnych jest przywrócenie prawidłowego odpływu krwi z kończyn dolnych. W tym celu stosowane są różne środki i zabiegi, która pozwalają na zmniejszenie zastoju żylnego, obrzęku i przyspieszają gojenie. Bardzo ważna jest także odpowiednia pielęgnacja rany, stosowanie właściwych środków odkażających i opatrunków specjalistycznych.

Leczenie powinno polegać przede wszystkim na:

• leczeniu farmakologicznym (stosowanie preparatów poprawiających krążenie w układzie żylnym);
• leczenie miejscowe – prawidłowa pielęgnacja rany z wykorzystaniem odpowiednich środków odkażających i opatrunków specjalistycznych;
• terapia uciskowa (stosowanie pończoch lub podkolanówek uciskowych), kompresjoterapia;
• częste (przynajmniej 3-4 razy dziennie po pół godziny) przebywanie w pozycji z nogami uniesionymi powyżej poziomu serca;
• regularne ćwiczenia łydek.

W niektórych przypadkach konieczne może się okazać leczenie chirurgiczne, szczególnie przy bardzo rozległych owrzodzeniach, które utrzymują się mimo zastosowanego leczenia. Wśród zabiegów operacyjnych przy owrzodzeniach żylnych można wyróżnić m.in. przeszczep skóry. Inne stosowane zabiegi mają na celu przywrócenie prawidłowego przepływu krwi żylnej w nogach, wśród nich są: usuwanie żylaków i operowanie niewydolności żył tradycyjnymi metodami chirurgicznymi; metody małoinwazyjne (CHIVA, mikroflebektomia, kriochirurgia, kruroskopia); skleroterapia (obliteracja) żył.

Cukrzyca

W przebiegu cukrzycy typu 1 i 2 nadmiar cukru we krwi prowadzi między innymi do zmian zwyrodnieniowych we włośniczkach, tętniczkach i żyłach czy uszkodzenia nerwów czuciowych. W wyniku tego dochodzi do upośledzenia układu naczyniowego i niedożywienia skóry, która staje się cienka, sucha i podatna nawet na niewielkie urazy. Rany szybko się rozwijają i są trudne do leczenia.

Owrzodzenie w przebiegu stopy cukrzycowej jest podatne na martwicę i infekcje, które mogą objąć tkanki głębokie, w tym kości.

Jak wygląda owrzodzenie cukrzycowe?

W praktyce klinicznej wyróżnia się kilka rodzajów stopy cukrzycowej:

• neuropatyczna stopa cukrzycowa – spowodowana jest uszkodzeniem nerwów obwodowych. Charakteryzuje się zaburzeniami czucia bólu, wibracji i temperatury. Skóra na stopie może być zaczerwieniona, o zwiększonym uciepleniu, obrzęknięta. Rana lokalizuje się zwykle na podeszwowej części stopy. Dno rany może być pokryte czopem martwiczym, a skóra wokół pozbawiona jest czucia. Palce i stopy mogą być zniekształcone, pojawiają się tzw. Palce młoteczkowate. Neuropatia obwodowa powoduje stopniowy zanik funkcji nerwów i sprzyja zwiększonej podatności stop na różne urazy, np. otarcia, odgniecenia, zranienia, oparzenia;
• niedokrwienna stopa cukrzycowa – spowodowana jest przez miażdżycowo zmienione tętnice. Skóra na stopie jest sucha, a kończyna pozbawiona jest owłosienia, zimna o bladym zabarwieniu, pojawia się bolesność podczas ruchu. Rany lokalizują się zwykle na brzegach stóp i czubkach palców (dystalne części stopy). Ponadto obserwuje się brak tętna w tętnicach grzbietowej stopy, piszczelowej tylnej, podkolanowej, udowej;
• Mieszana stopa cukrzycowa – występuje uszkodzenie włókien nerwowych, jak i niedokrwienie z powodu postępującej miażdżycy zarostowej tętnic;
• stopa Charcota – powstaje na podłożu polineuropatii obwodowej u chorych z wieloletnią, niedostatecznie kontrolowaną cukrzycą. Charakteryzuje się postępującą destrukcją układu kostno-stawowego stopy. Cechą rany jest również zniekształcenie typu „bieguna kołyski”, czyli wypukłości kostnej po stronie podeszwowej stopy. Miejsce to staje się również narażone na pojawienie się owrzodzenia, modzelu lub urazu. W przypadku stopy Charcota ciągłość skóry może być zachowana (nie ma rany), może pojawić się modzel lub niewielka rana owrzodzeniowa. Stopa jest zdeformowana, uwypuklona w części podeszwowej. Ponadto obserwuje się duży obrzęk, zaczerwienienie i nadmierne ucieplenie stopy.

Jak leczyć owrzodzenie cukrzycowe?

Leczenie uzależnione jest od rodzaju rany.

Skuteczne leczenie zespołu stopy cukrzycowej opiera się na radykalnym i wielokrotnym oczyszczaniu rany, kontroli bakteryjnej, a także częstych wizytach kontrolnych i zapewnieniu odpowiedniego środowiska gojenia. Złotym standardem postępowania jest odciążenie miejsca narażonego na powstanie rany i miejsca z raną lub całej kończyny. Odciążenie pozwala wyeliminować nacisk powodujący urazy. Odciążenie można uzyskać za pomocą wkładek ortopedycznych, specjalistycznego obuwia unieruchamiającego stopę i/lub podudzie, opatrunku gipsowego, chodzenia przy pomocy ku łokciowych, wózka inwalidzkiego, pozostanie w łóżku.

W przypadku niedokrwiennej stopy cukrzycowej ważne jest również udrożnienie przepływu krwi w naczyniach tętniczych.

Choroba tętnic obwodowych (PAD)

W przebiegu choroby tętnic obwodowych dochodzi do zwężenia lub całkowitego zamknięcia światła naczynia tętniczego. Przyczyną jest odkładanie się tzw. blaszki miażdżycowej. W wyniku następuje niedostateczny dopływ krwi tętniczej do tkanek. Niedotlenienie tkanek prowadzi do ich martwicy i powstania owrzodzenia. Jeżeli w obrębie niedotlenionej tkanki dojdzie do nawet niewielkiego urazu lub podlega ona długotrwałemu uciskowi, ulega ona uszkodzeniu, a proces gojenia jest znacznie utrudniony. Wówczas powstaje owrzodzenie na tle niedokrwiennym.

Jak wygląda owrzodzenie tętnicze?

W przebiegu choroby tętnic obwodowych owrzodzenie może powstać na goleni, poniżej zamkniętej tętnicy, a także na stopie, w obrębie palców, grzbietu lub strony podeszwowej stopy.

Rany zwykle mają okrągły lub owalny kształt i ostre brzegi, bez kieszeni oraz przetok. Rana drąży pionowo w dół, a dno często pokryte jest żółtą martwicą rozpływną, w niektórych przypadkach z domieszką wydzieliny ropnej. Tkanki okalające są chłodne w dotyku, a skóra otaczająca ranę ma pergaminowe zabarwienie. Na goleni mogą również występować zaniki owłosienia, skóra na stronie podeszwowej stopy jest przesuszona, a płytka paznokciowa często ma zmiany troficzne.

Charakterystycznym objawem owrzodzeń tętniczych jest również duża bolesność. Pacjenci odczuwają  nasilone dolegliwości bólowe przy dotykaniu i oczyszczaniu ran. Pacjenci często zgłaszają również objaw chromania przystankowego, czyli wystąpienia bólu nóg przy chodzeniu, który ustępuje po kilkuminutowym odpoczynku.

Jak leczyć owrzodzenie tętnicze?

Leczenie owrzodzenia tętniczego powinna poprzedzać odpowiednia diagnostyka, uwzględniająca wywiad oraz właściwą ocenę rany. W praktyce klinicznej leczenie owrzodzenia tętniczego obejmuje:

• postępowanie miejscowe – oczyszczanie łożyska, usuwanie martwicy, kontrola bakteriologiczna, leczenie ogólnoustrojowe (w razie wystąpienia zakażenia), stosowanie opatrunków przeciwdrobnoustrojowych;
• leczenie farmakologiczne;
• rezygnacja z palenia papierosów;
• zmniejszenie nadwagi;
• chirurgiczne udrożnienie tętnic.

Nadciśnienie tętnicze

Przewlekłe, nieprawidłowo kontrolowane nadciśnienie tętnicze może powodować niezwykle bolesne rany na podudziach, zwane owrzodzeniami Martorellego. Nadciśnienie tętnicze powoduje zwężenie naczyń włosowatych, odcinając dopływ krwi do skóry, co prowadzi do zaburzeń przepływu krwi i miejscowych zawałów, a następnie do obumarcia tkanek i powstawania trudno gojących się ran, nawet w następstwie niewielkich urazów.

Owrzodzenie Martorellego jest rzadko występującą odmianą trudno gojących się ran w obrębie goleni. Występuje zwykle u pacjentów po 50. roku życia ze stwierdzonym przewlekłym nadciśnieniem tętniczym.

Jak wygląda owrzodzenie Martorellego?

W przebiegu owrzodzenia Martorellego obserwuje się sinicę siatkową oraz trudno gojące się rany w obrębie goleni, tuż nad kostką lub nad ścięgnem Achillesa. U około połowy chorych zmiany mają charakter obustronny. Początkowo zmiany mają charakter ciemnych plam lub pęcherzy, które następnie ulegają owrzodzeniu. Rana ma nieregularny kształt, brzegi są wyraźnie odgraniczone o czerwonosinym zabarwieniu.  W łożysku wrzodu wykształca się tkanka martwicza. Zmiany mogą mieć różną grubość – od zmian powierzchownych aż po całą głębokość tkanki podskórnej. Zmiany mają tendencję do szerzenia się, a nie do pogłębiania, ponieważ zaburzenia tętnicze nie obejmują naczyń krwionośnych w głębszych warstwach tkanki.

Owrzodzenie Martorellego wywołuje bardzo silne dolegliwości bólowe (pacjenci często opisują ból jako rozdzierający), niewspółmierne do rozległości rany.

Jak leczyć owrzodzenie Martorellego?

Terapia owrzodzenia Martorellego obejmuje leczenie miejscowe w połączeniu z farmakoterapią.

Stosuje się leki zmniejszające nadciśnienie i rozkurczające naczynia krwionośne, takie jak blokery kanału wapniowego, inhibitory ACE oraz specyficzne beta-blokery. Badania wskazują, że nawet nieznaczne zmniejszenie ciśnienia tętniczego może mieć duży wpływ na ograniczenie dolegliwości bólowych i poprawę gojenia.

W leczeniu miejscowym stosuje się chirurgiczne oczyszczanie w połączeniu z terapią kompresyjną oraz terapią NPWT. Leczenie może być znacząco utrudnione z powodu dużego nasilenia dolegliwości bólowych pacjenta. W przypadku rozległych owrzodzeń konieczne może być przeprowadzenie przeszczepu skóry.

Źródła:

1. https://www.mp.pl/medycynarodzinna/artykuly/262672,owrzodzenia-zylne-rozpoznawanie-i-leczenie
2. https://forumleczeniaran.pl/owrzodzenia-na-tle-choroby-tetnic-obwodowych-jak-zapobiegac-i-leczyc-wywiad-z-ekspertka/
3. https://forumleczeniaran.pl/owrzodzenie-martorellego-przyczyny-obraz-kliniczny-i-leczenie/
4. https://www.spzozmm.pl/dla-pacjenta/rany-przewlekle-i-nie-tylko/co-to-jest-zespol-stopy-cukrzycowej-i-jakie-sa-jego-postacie-w-zaleznosci-od-czynnika-etiologicznego/