By ocenić, czy w ranie rozwija się infekcja i jakie jest jej nasilenie, wykorzystuje się skale NERDS i STONEES. Podczas analizy stanu rany pod uwagę bierze się m.in. ilość wysięku, wygląd ziarniny i obecność tkanek martwiczych.

Podczas badania rany w kierunku zakażenia stosuje się kolejno: uwzględniającą 5 objawów infekcji skalę NERDS oraz uwzględniającą 7 objawów infekcji skalę STONEES. Obecność i stopień zakażenia rany określa się w zależności od odnotowanej liczby objawów:

Rana czysta

U pacjenta stwierdzono mniej niż 3 objawy łącznie w obu skalach.

Rana zakażona z objawami infekcji powierzchniowej

W trakcie badania odnotowano więcej niż 3 objawy w skali NERDS i mniej niż 3 objawy w skali STONEES.

Rana zakażona z objawami infekcji głębokiej

Podczas oceny rany u chorego zaobserwowano więcej niż 3 objawy w skali STONEES.

Skala NERDS – 5 objawów

N – non healing

Mimo podjętych działań pielęgnacyjnych rana nie wykazuje cech gojenia.

E – exudate increasing

Pojawia się zwiększona ilość wysięku. Płyn początkowo może być przezroczysty. Następnie pod wpływem działania bakterii staje się surowiczo-ropny. Może pojawić się w nim także krew.

R – red and bleeding surface tissue

Tkanka ziarninowa jest zaczerwieniona i krwawi.

D – debris slough or eschar

W obrębie rany dochodzi do rozwoju martwicy suchej lub rozpływnej.

S – smell or odour from wound

Rana wydziela nieprzyjemny zapach. Fetor jest spowodowany postępującą degradacją tkanek i czynnościami metabolicznymi bakterii beztlenowych.

Skala STONEES – 7 objawów

S – size is bigger

Owrzodzenie zajmuje coraz większą powierzchnię. Jest to spowodowane rozprzestrzenianiem się bakterii na okalające tkanki.

T – temperature is increased (of wound and surrounding tissue)

W obrębie objętych zakażeniem tkanek odnotowuje się miejscowo podwyższoną temperaturę.

O – os-probes to bone or bone visible

U pacjenta dochodzi do odsłonięcia kości lub staje się ona wyczuwalna za pomocą narzędzia.

N – new areas of breakdown

Pojawiają się nowe owrzodzenia, wyraźnie oddzielone od ran, które powstały wcześniej.  

E – exudate increasing

Występuje zwiększona ilość wysięku z rany.

E – erythema/edema

W obrębie rany pojawia się rumień lub obrzęk. Objawy te mogą również wystąpić jednocześnie.

S – smell

Owrzodzenie wydziela nieprzyjemny zapach.

Źródła: „Algorytmy i wytyczne postępowania terapeutycznego w ranach trudno gojących się” w: „Forum Leczenia Ran”, 2020;1(3):95-116.

woundsinternational.com

Przeczytaj także: Zakażenie rany – jak je rozpoznać i jak mu zapobiegać? Wywiad z ekspertką

Przeczytaj bezpłatnie pokrewny artykuł w czasopiśmie „Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece”:

Zakażenie ran i owrzodzeń – postępowanie w praktyce pielęgniarskiej